MUDr. Michal Koucký, Ph.D od pražského Apolináře se dlouhodobě věnuje problémům v těhotenství. V rámci svého výzkumu sleduje procesy v těle těhotné, které stojí za potraty, předčasnými porody, smrtí plodů v děloze matky… Povídali jsme si o tom, kam jeho výzkum směřuje a jaké jsou první výsledky a také o nebezpečné těhotenské nemoci preeklampsii. Dá se rozvoj preeklampsie předpovědět? Jaký je rozdíl mezi screeningem a testem na tuto nemoc? A může žena sama ovlivnit, zda u ní preeklampsie propukne? Přečtěte si odpovědi nejen na tyto otázky.
Působíte na Gynekologicko-porodnické klinice 1. LF UK a VFN v Praze, kde se dlouhodobě věnujete problémům v těhotenství. Co si pod tím představit?
Obor, ve kterém se pohybuji, se nazývá materno-fetální medicína. Jedná se o obrovsky rozsáhlou oblast, která zahrnuje komplexní péči o ženy v průběhu těhotenství, během porodu a šestinedělí.
Většina těhotenství probíhá bez komplikací. Ale právě pro ty, u nichž ke komplikacím dochází, jsme tu my. Jedná se o jakousi nástavbu nad obor porodnictví, jež tvoří zlomek péče…
Vaše úzká specializace vyžaduje přesah i do jiných lékařských oborů. Čeho všeho se vaše činnost dotýká?
Ano. Náš obor vyžaduje znalosti nejen z mnoha klinických oborů, ale i z těch teoretických jako jsou reprodukční imunologie, molekulární biologie, genetika, farmakologie, epidemiologie a další. Našimi pacientkami jsou totiž ženy s rozličnou anamnézou. Vidíme těhotné s nádorovými onemocněními i velmi závažnými interními nemocemi, to jsou často velmi smutné lidské příběhy. Naštěstí ale většinu pacientek tvoří těhotné s běžnými interními problémy všeho druhu. A pak je tu samozřejmě celá plejáda typických těhotenských komplikací.
Kdybyste měl předčasné porody rozdělit do skupin podle důvodu, z kterého k nim dochází. Jak by to bylo?
Předčasných porodů, které jsou indikované je asi 25 %, zbytek tvoří případy spontánního předčasného porodu. Ta první menší skupina zahrnuje porody, kdy je těhotenství ukončeno například z důvodu preeklampsie matky nebo růstové restrikce plodu a podobně… V případě spontánního předčasného porodu o příčině jako takové můžeme mnohdy pouze spekulovat.
Vy se ale právě tomuto dlouhodobě věnujete ve výzkumu. V rámci něj zkoumáte imunitu ženy a její příčinnou souvislost s případnými těhotenskými problémy. Jak to tedy s tou imunitou je?
O příčinách předčasného porodu se velmi diskutuje. Většina autorit už je ale ujednocena, že za ním stojí chybná komunikace mateřské imunity s budoucím plodem a zároveň mikrobi lidského těla. To může za naprostou většinu patologických výstupů těhotenství. Jde prakticky o všechny komplikace, které v těhotenství mohou nastat, mluvíme tedy o spontánním předčasném porodu, preeklampsii, opakovaných potratech, nevysvětlitelných úmrtí plodu a řadě dalších.
Celé je to velmi složité a ještě stále zdaleka ne zcela zmapované…
Proč je tento váš výzkum důležitý? Co odhalí?
No, na rovinu, snažíme se zejména procesy, které stojí za problémy v těhotenství, pochopit a umět je popsat. Výzkum trvá již mnoho let. A ještě více let potrvá, než budeme schopni vše, co se za těhotenskými komplikacemi skrývá, pochopit. Pak teprve můžeme začít uvažovat o tom, že bychom zkoušeli tyto procesy ovlivňovat…
Jste na stopě odhalení, proč v některém těhotenství nastávají komplikace, zatímco jindy to funguje vše tak, jak má?
Příroda je nemilosrdná a my lidé jsme její součástí. Většina těhotenství je předurčena k bezproblémovému průběhu i ukončení. Ale v celé řadě těhotenství se již pár dní po početí začíná rozbíhat nepříznivý proces. Jen zatím nemáme žádný nástroj, který by toto dokázal spolehlivě odhalit. A vše se bohužel často zjistí, až když je už pozdě…
Vy momentálně uzavíráte první etapu vašeho výzkumu. Jaké budou výsledky – co se dozvíte? Splnila se vaše očekávání nebo je vše trošku jinak…?
Výsledky naznačují, že ženy skutečně mají danou dispozici k výsledku těhotenství, která je nastavena již několik dní po početí. To zatím víme… A na další výsledky si budeme muset počkat. Výzkum není jednoduchý, prováděné testy jsou finančně nákladné a my nedisponujeme velkými balíky peněz. Bude trvat ještě další roky, než se zase významně posuneme dál, blíže k dalšímu výsledku.
Co bude následovat v dalších etapách výzkumu?
To bude hodně záviset na našich finančních možnostech, jak jsem již nastínil… Například testování imunity je opravdu hodně nákladné. Zároveň přiznávám, že je třeba chránit naše know how. Více toho tedy nemohu prozradit. (úsměv)
Je Světový den preeklampsie. Věnujete se ve výzkumu i této (tak trochu záhadné) těhotenské nemoci, za jejímž rozvojem stojí placenta, a která se dá léčit pouze ukončením těhotenství?
Preeklampsii jako takovou zatím detailně nestudujeme. Nicméně, chystáme se na to. Snad budou jak finance, tak lidé, abychom mohli prozkoumat i preeklampsii. (úsměv)
Co o ní víte? Naznačují něco vaše výzkumy přeci jen i o této chorobě? Povídejte…
I preeklampsie je se vší pravděpodobností jasně dána. Každý z nás je ale originál, proto je u každé ženy specifický nástup diagnózy i průběh nemoci. Není na to šablona… Na počátku ale vždy stojí ona chybná komunikace imunitního systému matky, která nesprávně identifikuje otcovské struktury, tzv. antigeny, předkládané jí plodem. Výsledkem pak je chybné napojení cévního systému matky na budoucí krevní oběh plodu. To ale mluvíme o době pouhých několika dnů po početí. Tehdy žena ještě ani netuší, že je těhotná.
A pak? Těhotenství probíhá normálně a žena nic netuší?
Přesně tak. Vše navenek vypadá dobře, dlouhé týdny je vše v pořádku. Později se u části žen objevuje v rámci prvotrimestrálního screeningu pozitivní výsledek na preeklampsii. To jsou ale již velmi, velmi pozdní dohry té počáteční chybné komunikace. Nepříznivý trend již po jeho odhalení nelze bohužel zcela zvrátit.
V České republice naštěstí nemá preeklampsie (a eklampsie a HELLP syndrom) fatální následky. Celosvětově je ale hlavní příčinou mateřské a kojenecké úmrtnosti… I u nás však zůstává velmi častou příčinou předčasného porodu. Kolik procent těhotných postihuje? A zvyšuje se jejich počet?
Počet žen, kterým je preeklampsie diagnostikována, zůstává dlouhodobě neměnný. Řádově jde o procenta těhotných, které choroba postihne…
Již jste zmínil screening preeklampsie. Ten je prováděn v I. trimestru v rámci velkého screeningu. Doporučujete tento nepovinný dobrovolný screening každé těhotné?
Screening je super věc. I když odhaluje opravdu velmi pozdní důsledek dávno započatého procesu, jak jsem již řekl, je to alespoň něco, co můžeme v boji s preeklampsií využívat. Z mého pohledu rozhodně doporučuji screening absolvovat!
Co když vyjde screening pozitivní? Máte k dispozici nějaká preventivní opatření?
Pokud vyjde vysoké riziko rozvoje preeklampsie, vyplatí se nasadit acetylsalicylovou kyselinu. Ta riziko prokazatelně snižuje… Dávka není vysoká, postačí 100-150 mg, které mohou proces rozvoje preeklampsie modulovat, zpomalit, bohužel nikoliv zcela zvrátit.
Jde-li o situaci, kdy má za sebou žena již anamnézu časné preeklampsie (tedy té, která se projeví před 32. týdnem těhotenství), některá pracoviště ve světě, včetně toho našeho, doporučují navíc preventivní podávání miniheparinu – jako imunomodulace. Tedy nikoliv s cílem upravit srážlivost krve. O tom ale ví jen hrstka lidí v Čechách… je to tzv. off label postup.
A do budoucna? Věříte, že preeklampsii budete jako lékaři moci ještě více ovlivnit a ženám pomoci?
Ano, rýsují se nějaké možnosti. Budeme je dále studovat… Opět ale musím naše know how chránit a více neprozradím. (úsměv)
K dispozici je také poměrně přesný test na preeklampsii. O co jde?
Test na preeklampsii je stanovení poměru mezi látkami antiangiogenními a angiogenními v těle. Pokusím se vysvětlit: ty první brzdí normální formaci a funkci cév, ty druhé ji naopak podporují. Zvýšený poměr tedy upozorňuje na to, že se s cévami, kdekoliv v těle těhotné, něco děje. Může naznačit, že se blíží preeklampsie a/nebo se abnormálně vyvíjejí funkce placenty. Ta může zapříčinit růstovou restrikci plodu.
Nemůže ale tento test ukázat i na jinou, s těhotenstvím nesouvisející, chorobu?
Je to tak. Poměr oněch látek totiž může nespecificky provázet jakékoliv abnormální funkce cévní výstelky. Občas tedy skutečně může jít o dosud skrytá autoimunitní onemocnění, jako jsou lupus erytematodes, ale i vaskulitida, chronické nemoci ledvin a podobně.
Pro koho je test na preeklampsii určen? Může ho absolvovat každá těhotná?
Test doporučujeme například těhotným s anamnézou preeklampsie v minulém těhotenství. Stejně tak, pokud má plod růstovou restrikci, což může být předobraz preeklamspie, je dobré test provést. U žen je pak prováděn od 24. týdne opakovaně každé čtyři týdny.
Co odhalí výsledek tohoto testu?
Pokud je výsledek testu negativní, je téměř 99% šance, že se u ženy následující čtyři týdny nevyvine preeklampsie. Odhalíme-li pozitivní výsledek, dovyšetřujeme těhotnou k potvrzení nebo vyloučení preeklampsie. To znamená, uděláme kompletní laboratorní testy, vyšetříme moč na přítomnost bílkoviny a tak dále. Tam, kde se preeklampsie potvrdí, zůstává žena hospitalizována. Vyloučíme-li preeklampsii, což se také může stát, je sledována ambulantně… Tento test považuji za skvělou věc, která může velmi pomoci.
Test je hrazen pojišťovnou, pane doktore?
Pokud jej indikujeme my, těhotná nic neplatí, test hradí pojišťovna…
A co když žena není indikovaná, ale o test na preeklampsii by z jakéhokoliv důvodu stála i tak?
Teoreticky si žena toto vyšetření může vyžádat bez indikace lékařem. Musí jej pak ale samozřejmě uhradit.
Každá novopečená maminka se obviňuje, když její miminko přijde na svět příliš brzy. Je-li příčinou preeklampsie, eklampsie nebo HELLP syndrom, je na místě se obviňovat? Může žena sama vůbec něco udělat pro to, aby se preeklampsii vyhnula?
Obviňovat se skutečně není na místě. Žena ovlivnit výskyt preeklampsie totiž vůbec nijak nemůže.
Napsat komentář