V porodnici u Apolináře, kde paní doktorka pracuje, umí díky speciálnímu lůžku ošetřit nezralé novorozence v těsné blízkosti matek a na pupečníku, který nechávají dotepat. S paní doktorkou jsme si povídaly nejen o plánech na poporodní bonding předčasně narozených miminek.
Na klinice, kde pracujete, se umíte postarat o miminka narozená skutečně velmi brzy, v tzv. šedé zóně. Co to znamená?
Na neonatologickém oddělení porodnice u Apolináře přijímáme do péče i miminka narozená před oficiální hranicí životaschopnosti. Ta je v Česku a také ve většině vyspělých zemí určena na 24. týden těhotenství.
Jak maličká tato miminka jsou?
Jsou to děti narozené ve 23., nebo dokonce ve 22. týdnu, prakticky tedy v polovině těhotenství. Hmotnost těchto novorozenců mnohdy nepřesahuje ani půl kilogramu.
Mají šanci na život?
Šanci mají. Péče o tyto děti musí být perfektní a bezchybná od samého začátku, respektive musí začít ještě předtím, než se narodí. A i přes skvělou péči se může stát, že dojde k rozvoji vážných komplikací.
Co se děje, pokud takové komplikace nastanou? Jak probíhá rozhodování o tom, co bude dál?
V takové situaci pak s celým týmem, rodiči a s lékaři paliativní medicíny řešíme možnost převedení na takzvanou komfortní péči. Důstojný odchod kriticky nemocného miminka, které nemá naději na uzdravení bez následků, je pro mě osobně přijatelnější než dlouhodobá marná intenzivní péče. Ale rozhodující pro nás bývá vždy názor rodičů.
Jak často tato situace nastává?
Naštěstí těch smutných případů je méně než těch s dobrým koncem. Podle údajů z předchozích let naprostá většina dětí, přesněji celých 85 %, narozených ve 23. týdnu na našem oddělení, přežije.
Zajímavým efektem péče o děti na hranici životaschopnosti je fakt, že péče o ně zlepšuje prognózu u gestačně starších extrémně nezralých dětí, tedy dětí narozených v období mezi 24.–28. týdnem těhotenství, tyto děti ze specializace našeho oddělení na tzv. „šedou zónu“ jednoznačně profitují.
Tomu, abych pravdu řekla, moc nerozumím. Můžete to trochu vysvětlit?
Centra, která se starají o periviabilní novorozence, to je odborný termín pro miminka narozená ve 22.–23. týdnu těhotenství, mají ve srovnání s centry, která zachraňují děti „až“ od 24. týdne těhotenství, lepší výsledky u gestačně starších nezralých dětí. Kdybych to hodně zjednodušila, aniž bych chtěla problematiku bagatelizovat: Pokud se staráme o takto skutečně extrémně malá půlkilová miminka, která mají vysoké riziko nejrůznějších komplikací, tak je pak pro nás jednodušší pečovat o děti, které jsou o pár týdnů zralejší a váží třeba okolo jednoho kilogramu.
Dalo by se to přirovnat třeba i k chirurgickým oborům. Tam, kde se provádějí nejsložitější operace, pravděpodobně lépe udělají i banální zákrok ve srovnání s oddělením, kde se ty nejtěžší operace nedělají. To je prostě obecně efekt centralizace péče.
Těch porodů, které proběhnou na hranici životaschopnosti, asi moc není… Je to tak? O kolik miminek narozených v tzv. šedé zóně se ročně staráte?
Ročně se staráme asi o 20–25 dětí narozených mezi 22.–24. týdnem těhotenství. Péče o tyto děti je dlouhodobá, každé z nich obvykle stráví na našem oddělení několik měsíců.
O kolik zhruba dětí ročně pečujete na vašem oddělení?
Ročně se u nás narodí přibližně 130 dětí s hmotností méně než 1 500 gramů, prakticky všechny tyto děti stráví nějaký čas na JIP. V některých případech potřebují intenzivní nebo resuscitační péči i zralejší a větší děti, včetně donošených novorozenců. Celkem tedy projde naším oddělením intenzivní a resuscitační novorozenecké péče přibližně 200–250 dětí za rok.
Je třeba ale říci, že ne každé předčasně narozené miminko projde oddělením JIP/ARO. Je to tak?
Je to tak. Mnozí středně a lehce nezralí novorozenci, tedy ti, kteří na svět přicházejí po 32. gestačním týdnu, intenzivní péči nepotřebují a z porodního sálu jdou rovnou na oddělení intermediární rodinné péče.
Co znamená ta „rodinná péče“?
To znamená, že část péče zajišťuje maminka. Miminko ještě není ve stavu, kdy by mohlo jít domů, ale celodenní přítomnost maminky na oddělení a její péče mu rozhodně prospívají. Maminky jsou na oddělení buď hospitalizované jako doprovod, nebo za dítětem každý den dochází a tráví s ním prakticky celý den. Kromě klokánkování, mazlení a kojení maminky také krmí miminka sondou, přebalují a ošetřují je, měří jim teplotu, rehabilitují s nimi, učí se pečovat o děti závislé na kyslíku, podávat inhalační léky atd.
Díky plánované rekonstrukci intermediárního oddělení budou vytvořeny centrálně monitorované pokoje, kde budou moci být i velmi nezralé děti společně s maminkou, která se bude na péči o ně podílet od samého začátku. Moc se na to těšíme!
Vy jako jediní v republice umíte stabilizovat tyto maličké novorozence ještě na pupečníku, navíc v těsné blízkosti u maminky. Popište nám přístrojový komplex, díky kterému je to možné. Jak to celé funguje?
Stabilizaci nezralých novorozenců na pupečníku dělají už i jiná pracoviště v ČR, nicméně my jsme asi jediní, kdo tuto metodu používá i u těch nejkřehčích dětí narozených okolo hranice životaschopnosti. Nutno ovšem říci, že právě u těch nejvíc nezralých novorozenců je provedení metody stabilizace na pupečníku technicky velmi obtížné a výsledky zatím nejsou zcela přesvědčivé na rozdíl od gestačně starších extrémně nezralých novorozenců, tedy těch narozených mezi 24. a 28. týden těhotenství. Tam to funguje skvěle.
Díky spolku Aponedo máme pro provádění metody stabilizace na pupečníku na míru vyrobené speciální resuscitační lůžko, které je oproti komerčně prodávaným modelům skutečně přizpůsobené potřebám našeho pracoviště. Lůžko je vybavené veškerou resuscitační a monitorovací technikou, je pojízdné a shora vyhřívané.
To zní skvěle! Jak v praxi vypadá použití takového lůžka při porodu?
Při porodu se „zaparkuje“ do těsné blízkosti lůžka budoucí maminky, přičemž plošina určená pro novorozence, která je připevněná na pohyblivém rameni, se umístí nad bříško maminky, nebo mezi její nohy, tak, aby se na ni mohl novorozenec uložit bezpečně ihned po porodu, aniž by bylo nutné přerušit pupečníkovou šňůru.
Novorozence pak můžeme kompletně stabilizovat nebo v případě potřeby i resuscitovat v těsné blízkosti maminky, ta si na něj může sáhnout, slyší, jak pláče, a vidí, co se s ním po porodu děje. To je velký posun. Ještě nedávno jsme nezralého novorozence velmi krátce po porodu odnesli a další péče pokračovala zcela mimo zorné pole maminky.
Jaké benefity z této metody čerpá novorozenec?
Oddálení podvazu pupečníku, laicky dotepání pupečníku, přináší samo o sobě dítěti i matce četné výhody. Nejdůležitějším benefitem je významné snížení rizika úmrtí nezralých novorozenců, pokud je předčasně narozený novorozenec ponechán na tepajícím pupečníku alespoň 2 minuty. Metoda má tedy skutečný potenciál zachraňovat životy.
Snižuje také riziko rozvoje některých závažných komplikací, např. krvácení do mozkových komor. U matek zase oddálený podvaz pupečníku snižuje riziko závažného poporodního krvácení. Výhody metody stabilizace na pupečníku u extrémně nezralých novorozenců se silněji projevily u chlapců. Ti mají menší riziko úmrtí nebo rozvoje závažných komplikací. U novorozenců obou pohlaví byl popsán také pozitivní vliv na snížení potřeby krevních transfuzí a snížení výskytu infekcí během hospitalizace.
Tuším, že tyto první momenty mají také velký pozitivní vliv na matku, zejména na její psychiku…
Významným efektem je samozřejmě pozitivní vnímání metody u rodičů předčasně narozených dětí, u těch bylo popsáno zejména zmírnění úzkosti a stresu spojeného s předčasným porodem jejich dítěte.
Mě napadá: Byly provedeny nějaké studie, které by potvrdily tyto vámi vyjmenovávané jednoznačné přínosy?
Popsané benefity jsou samozřejmě podložené výsledky velkých klinických studií. S výjimkou dětí narozených před hranicí životaschopnosti, tam je to s důkazy a studiemi trochu složitější. Péčí o děti narozené před hranicí životaschopnosti se totiž systematicky a dlouhodobě zabývá jen několik pracovišť na celém světě, takže dosud používané postupy nejsou prověřeny na velkých souborech podobně nezralých pacientů. A bohužel se ukazuje, že některé metody a postupy, které velmi dobře fungují u trochu větších a více zralých dětí, nemusí mít u dětí narozených na hranici životaschopnosti kýžený efekt.
Dítě ve 22. týdnu je více plod než novorozenec, na stejné podněty reaguje jinak než gestačně starší miminko. Tohle všechno musíme brát v úvahu. Hledání nových cest a postupů je nicméně nedílnou součástí práce na špičkových pracovištích a mě tenhle aspekt medicíny hodně baví.
Jak moc nedonošení novorozenci mohou být na tomto přístrojovém komplexu po porodu ošetřeni?
To speciální lůžko nám umožňuje provádět adaptaci na nepřerušeném pupečníku u extrémně nezralých novorozenců, to jsou děti narozené před 28. týdnem těhotenství. Tyto děti potřebují v naprosté většině případů více či méně invazivní ventilační podporu, která by měla být zahájena co nejdříve po porodu. Právě z důvodu možného prodlení při stabilizaci dechu je u extrémně nezralých novorozenců složité provádět jinak běžně používané dotepání pupečníku.
Díky metodě stabilizace na nepřerušeném pupečníku může miminko po porodu zůstat několik minut na pupečníku a zároveň je u něj okamžitě zahájena podpora dechu. Pupečník je pak přerušen až v okamžiku, kdy je dítě zcela stabilní, dýchá a je dostatečně okysličené. Bonusem navíc je kontakt s maminkou, který velice pozitivně působí na psychiku matky, zmírňuje trauma způsobené předčasným porodem a může mít vliv i na kvalitu jejich vzájemného vztahu v budoucnosti.
Vy jdete ale ještě dál. Rádi byste zavedli bonding předčasně narozených dětí… Je to tak? Od jakého týdne těhotenství se mohou předčasně narozená miminka podle vás bondovat? A jaké jsou pro bonding těchto maličkých miminek podmínky?
Ano, moderně se tomu říká „skin to skin péče“. Tato praktika spočívá v tom, že se novorozenec po porodu nechá na břiše/hrudníku matky po dobu alespoň 1–2 hodin. U donošených novorozenců se jedná o zcela běžný a zavedený postup, ale v oblasti péče o nedonošené děti se jedná doslova o revoluční záležitost vyžadující naprostou změnu v přístupu zdravotníků.
Přitom výsledky studií z rozvojových zemí hovoří jasně ve prospěch skin to skin péče. V tristních podmínkách rozvojového zdravotnictví může adaptace na hrudníku matky zachránit nedonošenému dítěti život.
Jaká jsou očekávání stran přínosů pro maličké novorozence u nás, v našich podmínkách?
V západních zemích, kde je neonatologická péče tradičně na velmi vysoké úrovni, samozřejmě nemůžeme očekávat výsledky ve smyslu zlepšení přežívání, ale už dnes víme, že skin to skin péče u nezralých novorozenců zlepšuje schopnost termoregulace, zlepšuje kardiovaskulární stabilitu a zlepšuje vztah matky a jejího nedonošeného dítěte.
To jsou velmi silné důkazy, které nás opravňují k zavedení metody do běžné praxe, byť to nebude vůbec jednoduché.
A jak to chodí dnes? Jaká je u vás v porodnici praxe?
V současné době provádíme skin to skin péči poměrně běžně u lehce nezralých novorozenců, v některých případech je tato péče poskytnuta i středně a těžce nezralým novorozencům od 30. týdne výše. Děti narozené přirozenou cestou jsou samozřejmě bondovány maminkou, u dětí po císařském řezu je možné využívat tatínky.
Vy máte s bondováním nezralých novorozenců velké plány. Jaké jsou vaše představy?
Mým plánem, na kterém nyní intenzivně pracuji, je provádět skin to skin péči u všech nezralých novorozenců narozených od 28. týdne. Nicméně pro zavedení metody do každodenní praxe našeho oddělení je ještě nutné splnit určité podmínky týkající se technického vybavení a také personálního zajištění.
Provádění skin to skin péče u nezralých novorozenců na porodním sále musí být v první řadě zcela bezpečné pro děti i matky. Proto je důležité věnovat přípravám náležitou pozornost.
V Nedoklubku vzniká tzv. Bondovak, „brácha Nedovaku“, který je používán na klokánkování. Pomůže při bondingu nezralých dětí?
Ano, bondovací vak by mohl pomoci s fixací miminka na hrudníku maminky, plnil by do určité míry i bezpečnostní funkci a také by zlepšoval teplotní komfort nezralého miminka.
Jak se na tuto praxi dívají v zahraničí? Víte, zda se někde praktikuje bonding nezralých novorozenců?
Na celé řadě pracovišť se skin to skin péče o nezralé novorozence po porodu již provádí. Osobně mám zkušenosti z Nizozemí, kde se bonding na porodním sále provádí běžně u novorozenců nad 28. týden těhotenství. Velmi silnou tradici a podporu má skin to skin péče ve skandinávských zemích, odkud také pochází většina studií.
A pak, často se bonding po porodu provádí právě v rozvojových zemích, např. v Africe, nebo některých oblastech jihovýchodní Asie, kde je při absenci dostatečného množství inkubátorů bonding často jedinou možností, jak nezralému dítěti zajistit životně důležité teplo. V západních zemích je to tedy vrchol současné moderní neonatologické péče a vizitka špičkových pracovišť, zatímco v rozvojových zemích se jedná o znouzectnost. To je opravdu paradox. (úsměv)
Když se zamyslíte nad budoucností: Co byste si ideálně představovala jako běžnou praxi v budoucnosti, pokud se bavíme o okamžité poporodní adaptaci ihned po příchodu na svět, mluvíme-li o předčasném porodu?
Nemyslím si, že by v blízké budoucnosti došlo k nějaké revoluci. To, co je klíčové pro úspěšnou poporodní adaptaci nezralých novorozenců, je dlouhodobě známé. Teplo, šetrná podpora rozvoje samostatného dýchání, důsledná monitorace stavu pacienta. V minulosti bylo běžné toto vše poskytovat novorozencům v „bezpečném“ prostředí, odděleně od matky.
Nyní si stále více uvědomujeme, že právě matka je důležitým článkem v péči o nezralé novorozence a bezpečným prostředím pro své miminko může být ona sama. Snažíme se tedy vracet nezralé děti blíže k matkám. Ideálem by měla být poporodní péče v teplém, klidném prostředí, které je technicky i personálně vybavené pro komplexní resuscitační a intenzivní péči o novorozence a zároveň pohodlné pro matky, aby tam mohly se svými dětmi zůstat ještě několik hodin po porodu.
Poté by byli oba přesunuti na jednotku intenzivní rodinné péče, kde by spolu zůstali až do propuštění. Tento model, celkem běžný a fungující na některých pracovištích na západě od našich hranic, je konkrétně pro porodnici u Apolináře zatím nedostupným snem. Ale já věřím, že se nám jej podaří v nepříliš vzdálené budoucnosti naplnit. (úsměv)
Zero separation, co to pro vás znamená?
Pro mě osobně je to naplnění matčiny bytostné potřeby kontaktu s dítětem. Narušení kontaktu, byť z bohulibých důvodů intenzivní péče, dítěti ani matce nemůže prospět, spíše naopak.
Úkolem zdravotníků pečujících o novorozence by mělo být o kontakt mezi matkou a dítětem vždy usilovat. Uspořádat péči tak, aby ji bylo možné provádět v přítomnosti matek, bez ohledu na to, že při tom často musí překročit vlastní hranice komfortní zóny.
Medailonek:
MUDr. Tereza Lamberská, Ph.D., vystudovala všeobecné lékařství na 3. LF UK a po promoci v roce 2009 nastoupila na novorozenecké oddělení Perinatologického centra Gynekologicko-porodnické kliniky VFN a 1. LF UK v Praze (porodnice u Apolináře), kde pracuje dosud. Během předatestační přípravy působila na Klinice dětského a dorostového lékařství VFN a 1. LF UK a na dětském oddělení Krajské Nemocnice v Mostě. V období 2014–2015 pracovala jako sekundární lékařka na novorozeneckém oddělení v nemocnicích St. Mary’s a Queen Charlotte’s & Chelsea Hospital v Londýně. Po atestacích z pediatrie a neonatologie obhájila na 1. LF UK disertační práci s názvem „Stabilizace a resuscitace extrémně nezralých novorozenců“.
Tereza Lamberská je také mámou předčasně narozených dvojčátek.
Napsat komentář