Otevírání porodních cest, zkracování děložního hrdla

Autor: MUDr. Michal Koucký, Ph.D.
vedoucí lékař oddělení rizikového těhotenství
Gynekologicko – porodnická klinika VFN a 1.LF UK

V současnosti už poměrně bezpečně víme, že je zkracování/otevírání děložního hrdla nikoliv příčinou, ale projevem blížícího se – nejen – předčasného porodu. To samé se totiž děje přirozeně v řádu týdnů před termínovým porodem. Příčina, proč tomu tak je, zatím není plně objasněna. V současnosti nahlížíme na spontánní předčasný porod jako na proces, který je započat již řádově pár dní po početí. Vzniká jako důsledek ne zcela správné komunikace mezi imunitou matky, budoucím plodem a pravděpodobně i přirozenými či abnormálními mikroby lidského těla. Bohužel, tato často chybná komunikace se děje většinou skrytě, a i když se těhotná cítí dobře, může se v pozadí odehrávat proces, který nakonec vede k předčasnému porodu. 

Mezi termínovým a předčasným porodem ale není rozdíl v charakteru procesů, které k nim vedou. Příprava ženy k porodu začíná řádově mnoho týdnů před ním. Zahrnuje změny v děložní činnosti, plodových obalech a také zrací pochody děložního hrdla. Zracími pochody se rozumí zkracování a postupné otevírání děložního hrdla. Zatímco u termínového porodu se výše uvedené pochody dějí současně a přirozeně, u (budoucího) předčasného porodu se vše uvedené děje často nestejným tempem – tzv. asynchronně. Neboli určitý počet těhotných s předčasným porodem vyvíjí zjevný obraz, kdy žena přichází k porodu s předčasně se rozvíjejícími se kontrakcemi. Další skupina přichází s obrazem předčasného „dozrávání“ plodových obalů, jež vede k puknutí vaku blan a předčasnému odtoku plodové vody . No a poslední skupina žen se zachytí nejčastěji náhodně – lékaři objektivně zjistí něco, co se má objevit až v termínu – předčasně se zkracuje a otevírá děložního hrdlo. „Záludné“ je to hlavně proto, že se objeví často nahodile, při běžné kontrole v poradně. Pokud by se na to ale nepřišlo, dříve nebo později může (ale překvapivě nemusí) být spojeno s následným spontánním předčasným porodem s kontrakcemi nebo s předčasným odtokem plodové vody. Na druhou stranu, pokud se takto zachytí, paradoxně to může být jistou výhodou. 

Děložní hrdlo moderní medicína posuzuje pomocí ultrazvuku – měřením délky vaginální ultrazvukovou sondou. Mezi 20.–30. týdnem by měla být délka hrdla děložní stabilní – aspoň 25 mm. Zkrácení děložního hrdla pod 25 mm před 30. týdnem s sebou nese vyšší riziko předčasného porodu před 33. týdnem a je prokázáno, že podání progesteronu ve formě tablet/gelu toto riziko snižuje. Za hranicí 30. týdne se děložní hrdlo zkracuje přirozeně, ale u každé těhotné jinak. Proto za touto hranicí děložní hrdlo neměříme – neříká to nic o tom, jak má těhotenství dopadnout, jaké je riziko předčasného porodu. Platí samozřejmě pro těhotné, které jsou po této hranici těhotenství bez obtíží, že bychom ji neměli ani vyšetřovat – prosté vyšetření pohmatem neříká nic o tom, jaké je riziko předčasného porodu (toto nelze posoudit již relevantně žádnou metodou). Vaginální vyšetření má po této hranici proto smysl jen u těch těhotných, u nichž se rozvíjí nenormální děložní činnost, objeví se krvácení apod., tehdy smysl má a při pochybnostech je jistě vhodné ženu směřovat ke sledování a případně různým opatřením do porodnice. Pokud zachytíme zkrácení děložního hrdla pod 25 mm před 30. týdnem, nemusí tato situace ještě zdaleka znamenat, že reálně hrozí předčasný porod. 

Moderní porodnictví uvedenou situaci řeší již většinou ambulantní cestou, všechny těhotné se zkrácením děložního hrdla ale musí mít předepsán progesteron vaginálně. Ambulantní sledování probíhá ovšem jen tehdy, pokud těhotná nejeví zjevné symptomy, které s sebou nesou vyšší riziko následného předčasného porodu, jako jsou časté kontrakce, krvácení atd. V opačném případě je hospitalizace k pozorování vhodná. Vlastní klidový režim v rámci ní ale v žádném případě riziko předčasného porodu nesnižuje, příjem k hospitalizaci slouží hlavně k dovyšetření a pozorování. Obecně totiž platí, že má-li žena rodit předčasně, před 28. týdnem se tak děje velmi často překotně, velmi rychle a je jistě vhodnější, aby se tak dělo za hospitalizace než z domova. Zatím jen omezeně jsou k dispozici metody, které dále riziko mohou upřesnit. Jednou z nich je využití tzv. fetálního fibronektinu, látky, která představuje jakési lepidlo mezi plodovými obaly a stěnou dělohy. Tato látka se přirozeně uvolňuje do děložního hrdla do cca 22. týdne těhotenství a pak až od cca 34. týdne těhotenství. Neměla by být přítomna v sekretu z děložního hrdla v mezidobí výše uvedeném. Tohoto fenoménu využíváme k tomu, že je možné provést test na přítomnost této látky, a pokud je test negativní, riziko předčasného porodu je v následujícím období velmi nízké a je možné potvrdit ambulantní sledování. Test zatím používá jen omezené množství pracovišť na světě, ale pokud je k dispozici, dokáže situaci hodně zpřehlednit. Zatím ho ani u nás neplatí pojišťovna a provádí jej jen pracoviště Gynekologicko-porodnické kliniky 1. LF UK v rámci projektu Prague QUIPP. Pokud je test pozitivní, neznamená také automaticky, že žena jistě porodí, ale může to být důvod k hospitalizaci, kdy její princip je stejný jako výše – pozorování k dovyšetření a event. dalším opatřením. 

Zvláštní situaci představuje předčasné otevírání děložního hrdla ještě ve fázích, kdy nedosahujeme životaschopnosti plodu, tj. před 22.–24.týdnem těhotenství. V závislosti na aktuální konkrétní anamnéze těhotné a délce hrdla lze nabídnout ženě ještě tzv. cerkláž – steh na děložní hrdlo. Závěrem lze říci, že otevírání/zkracování děložního hrdla je fenomén, který může, ale také nemusí být předobrazem předčasného porodu. Pokud se děje, je-li to v možnostech pracoviště, je vhodné pokusit se doupřesnit situaci pomocí testu na fibronektin mezi 22.–30.týdnem těhotenství. Nepodkročitelným minimem v péči je podání progesteru vaginálně. U žen bez obtíží lze sledovat ženu ambulantně, ale vše závisí na zvyklostech daného pracoviště. Většina těhotných s touto situací nakonec stejně rodí v termínu.