Z dílu 11 jste se mohli dozvědět proč má nebo by mělo mít miminko přikrytý inkubátor, proč se na odděleních snažíme nekřičet, ale šeptat, z jakého důvodu na miminka nesaháme každou chvíli a snažíme se o minimální manipulaci s novorozencem. Pojďme se ale podívat, jak se můžou do této péče zapojit i rodiče a být tak daleko více na blízku svému miminku a správně podporovat jeho vývoj.
Jedním z nejdůležitějších pilířů vývojové péče je podpora a ochrana spánku nedonošených novorozenců. Je důležité, aby miminko nebylo rušeno každou chvíli a místo odpočinku nebylo stimulováno k aktivitě, což by se následně mohlo projevit i nestabilitou jeho životních funkcí a zhoršením jeho stavu. Je žádoucí, aby maminka se svým miminkem trávila co nejvíce času, ale je důležité dodržovat určité zásady. První zásadou je, že nedonošená miminka nehladíme stejně jako donošené novorozence. Hlazení tato mini miminka vyrušuje a naopak stimuluje. Ideální je tedy kontakt s rodiči formou položení dlaní na hlavičku dítěte a na tělíčko, ať už zabalené nebo nahé. Ruce může mít na miminku buď jen maminka, nebo tatínek, ale je možné, aby na miminku měli ruku oba. Chladné ruce mohou ochladit i miminko a je to pro ně velmi nepříjemné, když na zahřáté tělíčko sáhne studená ruka, proto je dobré, mít ruce teplé. V této intimní chvíli by měli rodiče opravdu věnovat veškerou energii čistě kontaktu s miminkem, aby z toho mělo ten největší benefit, a to včetně jich samotných. Druhou zásadou je dodržování určitých intervalů podle domluvy s ošetřujícím personálem, který má ze začátku přehled o tom, co miminko zvládne vzhledem k nezralosti a stabilitě životních funkcí. Protože jsou nezralá miminka ohrožena teplotní nestabilitou, není z počátku možné, aby ruce rodičů byly v inkubátoru po dlouhou dobu. Je nutné udržovat termoneutrální prostředí, aby miminko prospívalo, protože stačí pár minut s otevřenými okénky a miminko může ztratit až jeden stupeň teploty. Sestřička většinou řekne, jak dlouho je možné tímto způsobem s miminkem trávit čas. Postupně se rodiče naučí rozeznávat, kdy je miminko bdělejší a je možné se ho dotýkat a kdy opravdu spí a je lepší ho nechat v klidu.
Doteky jsou velmi důležité a hlavně doteky rodičů. Miminko cítí příjemný dotek a dokáže reagovat na příjemnou stimulaci, má pocit bezpečí. V případě, že to stav miminka a situace na oddělení dovolí, je možné pomoci ošetřovatelskému personálu i při péči o miminko. Postupně se rodiče naučí přebalovat, ošetřovat ústa, oči, zadeček a pupíček a při této péči se miminka budou dotýkat a reagovat na jeho projevy. Sledují, jak miminko reaguje, jak se kouká, jak se protahuje. Naučí se číst vzorec chování a lépe se jim bude reagovat na projevy miminka. Postupně se mohou zapojit do polohování, přetáčení z bříška na záda a opačně, mohou pomoci sestřičkám při výměně pelíšku či převlékání miminka. Všemi těmito doteky dávají miminku najevo, že tam jsou, že jsou přítomni a že může mít miminko pocit bezpečí. Polohování miminka je součástí péče o novorozence. Sestřičky rodičům budou postupně vysvětlovat, v jaké poloze a proč miminko je. K polohování se používá celá řada pomůcek, které jsou zrovna pro dané miminko k dispozici. Používají se pelíšky, zavinovačky, dečky, speciální podložky a další prostředky, které personál vysvětlí. Miminku se nejlépe dýchá v poloze na bříšku, proto většinu času, kdy je mu poskytována ventilační podpora, se miminko polohuje na bříško a měl by se mu podkládat hrudník, což slouží jako aktivní stimulace bránice (hlavního dýchacího svalu). Někdy se miminkům na bříšku nelíbí celý den a je potřeba je i mimo manipulaci polohovat jinak. Pro miminka s podporou dýchání je též doporučená poloha na levém boku, a to z důvodu umístění plic a srdce v hrudníku. Samozřejmě miminka mohou ležet i na zádech a na pravém boku, ale každé má svá specifika. Když rodiče později sami nebo se sestřičkou miminko polohují, mohou využít pár zásad polohování. Miminko na bříšku musí mít nožičky skrčené pod sebou nebo těsně vedle sebe, špičky chodidel směřují k sobě a paty ven, ruce jsou skrčené s dlaněmi blízko obličeje a hlavička je stočena k jedné straně mírně šikmo k podložce, aby se miminku dobře dýchalo. Při poloze na boku je nutné podložit miminku krk, aby nemělo zkroucenou hlavičku a mělo volné dýchací cesty. Dále platí stejná pravidla pro pokrčené nožky a ruce. Dětem okolo 28. týdne těhotenství je možné již podepřít hrudníček ke stimulaci aktivního dýchání. Větším dětem prokládáme mezi nožky např. stočenou deku nebo plenu, abychom podpořili správnou pozici kyčelních kloubů. Miminka na zádech mají též podložený krk a mírně ramínka, aby jejich hlavička byla v tzv. čichací poloze (představte si, že čicháte třeba ke květině). Pro nohy a ruce platí opět pravidlo pokrčení a dlaní blízko obličeje. U větších novorozenců okolo 28.–30. týdne těhotenství je vhodné podložit nožky, aby kolena a kyčle byly v úhlu cca 90 °, abychom podporovali aktivní dýchání a zapojování břišních dýchacích svalů. Rodiče se nemusí bát, není to těžké, během chvíle si tato pravidla osvojí a personál oddělení je vždy k dispozici. Ptají se, zda je možné miminko zavinout stejně jako miminka donošená. Ano, tato možnost zde je a v mnoha případech své miminko zavinuté uvidí. Zavinuté se totiž cítí bezpečně. I když to mnohdy nevypadá jako u donošených miminek, zavinutí se praktikuje i na
jednotkách intenzivní péče, když je to z hlediska zdravotního stavu miminka možné.
Při návštěvách miminka mohou pomoci i s minimalizací hluku. Je to velice jednoduché. Při vstupu na oddělení stačí vypnout nebo ztlumit mobilní telefon. Když budou na miminko mluvit, je nejlepší šeptat. Jestliže si chce maminka s tatínkem povídat při klokánkování, měli by šeptat. Klepání na inkubátor není miminku příjemné. Zvuk se uvnitř přenáší daleko více a může způsobit nestabilitu životních funkcí. Zavírání okének inkubátoru se nezdá být vědou, ale je nutné zavírat je velmi potichu bez cvaknutí, abych miminko nebylo rušeno. Hlas rodičů je však pro miminko velmi důležitý. V pozdějším věku (okolo 30. týdne těhotenství) je možné přinést nahrávku s hlasem rodičů. Se souhlasem personálu je možné nahrávku v inkubátoru pustit miminku, aby mělo pocit, že jsou nedaleko. Mohou nahrát jakýkoliv rozhovor, čtenou pohádku, zpěv, hlas sourozenců, povídání… Některé inkubátory jsou dokonce dnes vybaveny i přizpůsobeným mikrofonem a jsou schopny propojit mobilní telefon nebo jiné zařízení a přenést do inkubátoru daný zvuk. Samozřejmě v přiměřené intenzitě, aby nedošlo k poškození sluchu miminka.
Jak se vyvarovat vystavení miminka nadměrnému světlu?
Jak již bylo zmíněno, na neonatologických odděleních se používají speciální přehozy přes inkubátory, které tlumí světlo a hluk. Důležité je si pamatovat, když se rodiče chtějí na své miminko podívat, tento přehoz oddělávat pomalu a postupně, aby si miminko přivykalo intenzitě světla. Na miminko by se nemělo rozsvěcet přímé světlo, aby nedošlo k poškození zraku nebo k nestabilitě životních funkcí. Jen si představme sami sebe, když v noci spíme a někdo by nad námi rozsvítil světlo. Také bychom se lekli a bylo by nám to nepříjemné.
Když je miminko vystaveno fototerapii pro eliminaci bilirubinu v krvi (novorozenecká žloutenka), má nasazenu ochranu očí. Důležité je vědět, že i rodiče si musí oči chránit. Mohou poprosit personál, aby po dobu, co budete sedět u miminka, přístroj vypli. V případě, že to není možné, měli by použít sluneční brýle k ochraně svých očí. Další důležitou informací je nepoužívání blesku u fotoaparátu. Samozřejmě budou chtít fotit každou maličkost, někdy i natáčet video, což je pochopitelné a samozřejmě možné, ale měli by mít na paměti dvě pravidla. První pravidlo je zeptat se ošetřujícího personálu, zda jim nevadí být v záběru, a druhé je vypnout blesk nebo přisvícení na kameře, aby nedošlo k poškození zraku vašeho miminka.
Další již zmíněnou oblastí je čich a chuť novorozence. Jak mohou rodiče podpořit tyto dvě oblasti? Je to velice jednoduché. Každá maminka se snaží pro své miminko odstříkat co největší možné množství mateřského mléka a právě to je důležité v chuti novorozence. Maminka může mléko použít společně se šidítkem či štětičkou, které při krmení dostane miminko do úst a dojde k podpoře nejen chuťových reflexů, ale též k podpoře sacího a polykacího reflexu. Díky chuťovým vjemům a vyplavení endorfinů je možné zmírnit bolest u novorozence právě podáním např. sacharózy, která je dnes již běžně dostupná na odděleních neonatologie a rodiče se s ní mohou denně setkat. Miminko také vnímá pachy, které jsou kolem něj. Je zde též pár důležitých pravidel, které by rodiče měli dodržovat. Jedno z nich souvisí s dezinfekcí rukou, kterou je nutné provést vždy před vstupem do inkubátoru. Je však velmi důležité vetřít dezinfekci do rukou a nechat ji řádně zaschnout. Tímto procesem se postupně dezinfekční prostředek a nepříjemný čpící zápach dezinfekce vypaří a je možné vložit ruce do inkubátoru. Když toto správně neprovedeme, dáváme miminku čichat právě výpary z odpařující se dezinfekce, která je i pro nás velmi nepříjemná do nosu. Další nepříjemný pachový vjem může být silný parfém, který nám voní, ale miminku ne. Proto v případě, že maminka chodí své miminko klokánkovat, je nejlepší nemít parfém, jelikož miminko má stejně nejraději její přirozenou vůni, kterou zná již z dělohy. I v této čichové oblasti je možné miminko podpořit. Stačí vzít např. malý látkový kapesníček nebo chobotničku, nosit ji chvíli u sebe za tričkem a následně, po dohodě s personálem, ji dát vedle miminka do inkubátoru. Ono pak bude mít možnost cítit vůni rodičů, i když už budou doma nebo na svém pokoji v nemocnici.
Rodiče se často ptají, zda miminko něco nebolí. Novorozenec cítí bolest, toto jsme se již naučili a pochopili jsme, že i ten nejmenší může cítit bolest při různých výkonech. Základem naší péče však je nenechat trpět miminko bolestí a nepohodlím. Máme mnoho možností tišení bolesti, jen si vybrat tu správnou pro daného pacienta. Velmi důležité jsou nefarmakologické intervence (bez léků), kterých je celá řada. V případě, že není možné novorozence zbavit bolesti nefarmakologicky, měli bychom zvážit správnou farmakologickou (lékovou) intervenci. A právě s tlumením bolesti nebo úlevou od diskomfortu mohou rodiče svému miminku pomoci. Je to velmi jednoduché, stačí být s ním, a když to situace na oddělení a jeho zdravotní stav dovolí, mohou jej například přidržovat při odsávání nebo zavádění kanylky do žíly. Odběr z patičky nebo například ultrazvuk hlavičky či bříška je možné po domluvě s ošetřujícím personálem provádět i při klokánkování či chování miminka. Vždy je možné se domluvit, zda je nějaká možnost pomoci v tišení bolesti nebo diskomfortu miminka. S postupně plynoucí dobou a poznáváním miminka a jeho projevů si mohou všimnou i sami dříve, že miminko něco trápí, a poradit se s ošetřujícími sestřičkami a lékaři, zda je možné nějak pomoci i z jejich strany.
Předposlední součástí vývojové péče, o které se zmíním, je již velmi známé klokánkování. Metoda klokánkování pochází z kolumbijské Bogoty, kde se roku 1979 dva lékaři snažili zachránit novorozené děti, jež potřebovaly inkubátory, kterých byl ale velký nedostatek. Zároveň zde bylo velmi vysoké procento nozokomiálních infekcí (nákaza vzniklá při pobytu v nemocnici). Po zavedení klokánkování došlo ke snížení novorozenecké úmrtnosti až o 51 %. Tato metoda byla poměrně podrobně zkoumána a bylo zjištěno, že klokánkování podporuje kojení, prevenci infekcí, stabilizuje termoregulaci, podporuje správný vzorec dýchání a mozkovou aktivitu a v neposlední řadě podporuje bonding mezi maminkou/tatínkem a dítětem. Klokánkovat mohou rodiče své miminko, když je natolik stabilní, že je možné jej přemístit z inkubátoru na jejich hrudník. Někdy je to možné ihned, jindy si musí počkat pár dní, než se miminko stabilizuje. U klokánkování je důležité dbát na následující pravidla. Vzít si pohodlné oblečení, ve kterém se rodiče budou cítit dobře v klokánkovacím křesle a půjde jim dobře rozepnout oblečení na hrudníku, aby bylo možné miminko k nim položit. Měli by se připravit na minimální dobu klokánkování 2 hodiny. Proč 2 hodiny? Miminku i jim bude nějakou dobu trvat, než se tzv. „sehrají“. Většinou jde o 45–60 minut adaptace, kdy se miminko „uvelebí“ u nich na hrudníku a začne vnímat jejich dech, vůni, tlukot srdce a vše k tomu přizpůsobí. Stejně tak se musí aklimatizovat jejich organismus. Délka klokánkování není nijak omezena a platí pravidlo čím déle, tím lépe. Samozřejmě ale záleží i na stavu miminka, zda to zvládá, a též na rodičích, jak dlouho vydrží sedět. Další důležitou přípravou je toaleta, jelikož rodiče musí vydržet sedět alespoň dvě hodiny. Měli by si připravit též vodu pro sebe do lahve, abys se mohli během klokánkování občerstvit, a to hlavně během teplých měsíců. Rodiče by se měli věnovat při klokánkování jen svému miminku a snažit se zcela zrelaxovat. Nemyslet na komplikace a problémy, které je mohou potkat, nesledovat monitory a hodnoty, které na nich jsou, ty hlídá ošetřovatelský personál. Pokud je to možné, neměli by používat ani mobilní telefon, který je odvádí od soustředění se na jejich miminko. Jestliže má maminka vedle sebe i tatínka nebo mají obrácené role, kdy tatínek klokánkuje a maminka sedí vedle, měli by se snažit pouze šeptat nebo nemluvit. Tyto chvíle jsou okamžiky vzácné symbiózy jejich organismů, které vedou ke stabilizaci životních funkcí jejich miminka a k vnímání jich samotných. Měli by si užívat tyto chvíle, co nejvíce je to možné, pomůže to jak miminku, tak i jim. Může se stát, že se miminku klokánkování již nelíbí nebo to jeho stav nedovoluje, ale je možné je třeba jen zavinuté pochovat. Vždy je možné se domluvit s ošetřující sestřičkou na postupu chování miminka.
Je pro všechny dobré, když rodiče s ošetřujícím personálem řeší, co je trápí nebo co cítí, co by si přáli… pokud to situace na oddělení a stav miminka dovolí, vždy se může najít cesta, jak situaci vyřešit.
Jsou i chvíle, kdy není možné ani chování zavinutého miminka, je ale možné s miminkem být v úzkém kontaktu. Jestliže to podmínky dovolí, mohou si rodiče alespoň sednout vedle inkubátoru a personál je může pustit „dovnitř“, kde mohou miminko ovinout rukou, lehnout si hlavou k němu a nějaký čas tak s ním strávit. Vždy se ale musí domluvit na postupu s ošetřující sestřičkou.
Postupně zjistí, že je mnoho věcí, které mohou se svým miminkem dělat a jak mnoho mu na cestě domů z oddělení neonatologie mohou pomoci.
Péče zaměřená na rodinu (family centred care) je dnes stěžejním pilířem celé péče o miminko. Přáním zdravotníků na neonatologiích je, aby byli rodiče součástí jejich týmu. Budou postupně informováni o zdravotním stavu jejich miminka, budou součástí vizit, ocení i jejich poznatky v péči o jejich miminko. Jsou zdravotníkům partnery v péči o jejich miminko. Spolupráce s rodiči je pro zdravotníky i jejich miminko velmi důležitá. Děkujeme jim, že zvládají být součástí týmu, který se o jejich miminko stará.
Rodiče se nemusí ničeho bát, zvládnou to společně i s jejich miminkem statečně a hrdě za všech okolností, díky týmům lékařů a sester v perinatologických centrech.
Zuzana Tomášková je z Prahy, kde po střední škole začala studovat vyšší zdravotnickou školu – obor diplomovaná dětská sestra. Během studia se jí zalíbilo na praxi na oddělení ARO pro nedonošená miminka, a to určilo směr, kterým se vydala. Prošla specializačním vzděláváním v intenzivní péči v neonatologii, když započala svou sesterskou kariéru v Thomayerově nemocnici. Následně se jí naskytla možnost odjet do zahraničí, kde setrvala dlouhých 8 let. V Saúdské Arábii pak pracovala jak u lůžka, tak i jako klinická sestra specialistka a vrchní sestra na neonatologických odděleních JIRP/ARO. Během svého pobytu v zahraničí vystudovala bakalářský obor ošetřovatelství a dále studuje magisterský obor sestry specialistky v neonatologii na zahraniční univerzitě v UK. V roce 2017 se přestěhovala zpět do České republiky, kde pracuje jako sestra školitelka v Praze v perinatologickém centru U Apolináře. Několik let působí jako instruktorka NRP (program resuscitace novorozence), absolvovala kurz S.T.A.B.L.E. (speciální kurz pro transport novorozence), propaguje vývojovou péči v neonatologii, je velmi aktivní ve výuce neonatologické problematiky, stále si zvyšuje své znalosti napříč ošetřovatelstvím v neonatologii a samotným oborem neonatologie. Jedním z jejích zájmů je novorozenecká ventilace a rovnost ošetřovatelského a medicínského personálu a jejich týmová práce. Jedním z aktuálních projektů, kterými se zabývá, je tvorba národních standardů péče, které vycházejí z iniciativy EFCNI, která připravila Evropské standardy péče o neonatologické pacienty a jejich rodiny. Na tomto projektu se podílí spolu s Nedoklubkem, jakožto zástupcem rodičů nedonošených pacientů.
Napsat komentář