Úloha logopeda v neonatologickém centru
Mgr. Andrea Mazancová
Logopedka v neonatologickém centru
Karlovarská krajská nemocnice
V posledních mnoha letech se obor klinická logopedie v ČR posunuje mílovými kroky a přibližuje se tak v odbornosti i šíři zaměření západním zemím, jako jsou Velká Británie, USA nebo Německo. Přesto je zde velmi ojedinělé, aby se maminky na novorozeneckých odděleních setkávaly s touto profesí. V ČR se péče o předčasně narozené děti řadí mezi světové špičky, lze ji srovnávat s vyspělými zeměmi. Ale jak jsem již naznačila, klinický logoped v týmu neonatologických specialistů je zatím jen unikem.
U velké většiny předčasně narozených dětí, tzv. miminek do dlaně, se setkáváme dříve nebo později s obtížemi v přijmu potravy a poruchami polykání. Pokud se s tímto problémem nezačne rodič zabývat v čas, je pravděpodobné, že se nám takové dítě objeví v ordinaci v mnohem pozdějším věku a bohužel terapie s rostoucím věkem začne ztrácet na efektivitě. I vzhledem k plasticitě mozku a nejnovějším trendům je tedy vhodné začít i s logopedickou péčí již na lůžkovém oddělení, jakmile to stav děťátka dovolí.
Daniela Biber (2012) si pokládá ve své publikaci „Frühkindliche Dysphagien und Trinkswächen: Leitfaden für Diagnostik, Management und Therapie im klinischen Alltag“ otázku: „Co dělá proboha logopedka s takto malými dětmi?“ Kojenci přeci neumí mluvit, nerozumí žádným úkolům a v orofaciální oblasti ukazují pouze velmi primitivní vzorce. Dle mé osobní zkušenosti takto uvažuje většina lidí. Velká část populace stále netuší, čím se vlastně moderní klinická logopedie zabývá, a už vůbec si neumí představit logopeda jako součást jakéhokoliv akutního oddělení v rámci nemocnice...
Biber (2012) dále uvádí, že příjem stravy není pro novorozence pouze životně důležitá funkce, ale znamená pro něj i sociální interakci a první zkušenosti s komunikací. Své potřeby dítě signalizuje pláčem. V prvních týdnech je právě kontakt s miminkem nejvíce zprostředkován pomocí krmení. Pokud se narodí dítě příliš brzo či se narodí nemocné, je kontakt mezi rodičem a ním často vzhledem k péči nemožný. U dítěte i v jeho okolí nastává nejistota. Pití a fyziologický sací vzorec jsou základním principem, který vede k dalšímu normální vývoji funkcí úst. Pokud je tento bazální systém narušen, může dojít k narušení dalšího vývoje ORF struktur a vývoje řeči.
Úkolem logopeda tedy je kromě odborného posudku poruch polykání také iniciovat fyziologické sání a podpora dítěte, které má nekoordinované a slabé sání. Součástí práce logopeda s takto malými dětmi by mělo být i intenzivní poradenství pro rodiče. Je nutné podporovat zesilování jejich kompetencí a zamezit případnému rozvoji poruch zpracování stravy / poruch polykání. (Biber, 2012)
NIDCAP (Newborn Individualized Developmental Care and Assessment Program) je koncept, který zhruba před 30 lety iniciovala Heideliese Als v Bostonu. Tento koncept se snaží posunout péči o předčasně narozené děti od jen čistě medicínského hlediska k hledisku, kde v popředí stojí dítě a jeho vývoj. NIDCAP koncept vychází z poznatků, že nezralý novorozenec má vysoké riziko špatného či chybějícího vývoje. Nervový systém, který se vyvíjí intrauterinně – v děloze, je významně ochráněn od vlivu světla a hluku. Vývoj mozku je pouze jen z části podmíněn geneticky. Do 24. týdne těhotenství jsou procesy migrace a proliferace, tedy rozrůstání, téměř ukončeny a cerebrální kortex má hotové neuronální vybavení, ale horní „plocha“ mozku je stále „hladká“. Právě v této chvíli začíná čas růstu, myelinizace a diferenciace nervových buněk. Na mozku se tvoří gyri a sulci. (Biber, 2012)
Biber (2014) uvádí, že čím více je novorozenec nezralý, tím více je zde riziko chybného vývoje nervového systému. Na jednotkách intenzivní péče se dostává do kontaktu s více podněty, než by mu umožňovalo bezpečné prostředí matčiny dělohy.
„Podle konceptu NIDCAP bude umožněno při péči o předčasně narozené děti, jak jen to bude možné, se přizpůsobovat právě jejich potřebám. ‚Minimalizovat intenzivní medicínu na nezbytně nutné a maximalizovat podporu na maximálně možné‘, hlásá směrnice konceptu. Shrnuje přímé pozorování jednotlivého dítěte, jeho křehkost, jeho individuální potřeby, ale také poznání jeho hranic. (Als et al., 1986, 1996).“ (Biber, 2014, lokace 2661/3019)
Důležitou otázkou, jakou bychom si jako kliničtí logopedi měli klást, je, co můžeme v rámci tohoto progresivního konceptu udělat my. Následující výčet podle Biber (2014):
- Pozorování dítěte: pro nezralé dítě je stres tím nejhorším poškozujícím faktorem. Při pouhém pozorování můžeme vidět, zda se dítě cítí dobře či nikoliv a zda potřebuje naopak více klidu. U těchto dětí je nezbytně nutné, aby když signalizují přetížení „systému“, terapeut na to ihned reagoval a nechal dítě v klidu. Další možnosti stimulace či další pokusy o příjem stravy jsou pak závislé na dalším vývoji stavu miminka. Autorka vypisuje některé známky stresu u předčasně narozených dětí: nepravidelné dýchání, vysoká srdeční frekvence, chvění, vzdychání, lapání po dechu, natahování těla nebo ospalost, natahování končetin, roztahování prstů, vysunování jazyka, otáčení hlavy, časté zívání, odvracení očí či fixované „civění“, sténání, křik ze spaní.
- Dodržování času odpočinku: předčasně narozená miminka mají vysokou potřebu spánku. Mezi ošetřovatelskou péčí, medicínskými procedurami a terapeutickými intervencemi je nutné umožnit dítěti odpočinek. Pro logopeda to znamená, že se musí přizpůsobit pečovatelskému kolečku a bdělosti miminka.
- Redukování světla a hluku: neúměrné světlo a hluk jsou hlavními a nejčastějšími důvody způsobujícími stres pro miminko. Náhlé rozsvícení a vysokofrekvenční zvuk jako alarm monitoru vedou k úlekové reakci dítěte. Dítě nemá při náhlém zvuku či světle možnost se adaptovat a dochází k narušení celého mechanismu. Zevně se může projevit tachykardií, bradykardií nebo cyanózou. Dochází k napětí ve svalech a ke zvýšené spotřebě kyslíku. Na mnoha NICU stanicích překryjí inkubátory dekou či ručníkem a alarmy nastaví na nejtišší možný tón.
I logopedická péče by měla být prováděna v klidném a světelně příjemném prostředí. Rozhovory s další osobou by neměly být vedeny vedle dětského lůžka. Hlasité zvuky musí být redukovány. Pokud je nutné více světla, je možné oči miminka zlehka přikrýt ručníčkem.
- Čich: silné vůně či pachy mohou také předčasně narozené dítě velmi iritovat. Neměly by se používat silné parfémy či parfémované krémy na ruce. Velmi rušivým podnětem se stává i silný zápach dezinfekce. Po použití dezinfekčního prostředku je nutné chvíli počkat, až nejsilnější zápach pomine. Oproti těmto pachům novorozenci milují vůni rodičů a mateřského mléka. Mateřské mléko je v terapiích mnohem více akceptováno ze strany miminka než jiná tekutina jako například umělá formule.
- Zahrnutí rodiče do péče: zahrnutí rodiče do péče a do terapie je jedním ze zásadních elementů tohoto konceptu. Rodič není návštěvou, ale specialistou na péči o své dítě a nezastupitelným partnerem během terapie. Krmení je právě úkol rodiče. Logoped musí rodiče do terapie zapojit a posilovat jeho kompetence. Pozdější potíže s příjmem stravy jsou u dětí předčasně narozených mnohem častější než u dětí narozených v termínu. Často se právě tyto obtíže utvářejí již na začátku, kdy je narušená tvorba vztahu s rodičem. Jídlo je o vztahu a mělo by být pro dítě i matku slastným zážitkem. Čím dříve se rodič do terapie a krmení zapojí, tím jistější bude jeho vztah k dítěti. V popředí stojí kvalita pití a zážitek pozitivního kontaktu mezi dítětem a rodičem. Krmit svoje dítě je velmi důležitý faktor ve vztahu matka–dítě. Krmení se nesmí stát konkurenčním bojem mezi logopedem, ošetřujícím personálem a matkou o vypité mililitry. Tempo a vypité množství mléka je nutné přizpůsobit potřebám dítěte.
- Minimální handling a polohování: jedná se o minimalizaci přílišné stimulace. Přílišné či úporné terapie jsou v tomto případě zcela kontraproduktivní. Terapeutické intervence by měly být dobře promyšlené a před každou konzultací je nutné si ověřit, zda nebudou dítě přetěžovat. Klid stojí před přestimulováním.
Před logopedickou intervencí si musí terapeut veškeré nutné pomůcky připravit, aby se zredukovala možnost přerušení. Přístup k dítěti musí být klidný a jasný. Dotek na pozdrav signalizuje dítěti, že se s ním něco bude dít. Při změně polohy dávají obě ruce dítěti pocit bezpečí. Pomalé a klidné pohyby snižují stresové reakce a spuštění reflexů. Při zacházení je dobré dbát na flekční přirozenou polohu a ohraničené polohování, při kterém se dítě cítě jako v matčině děloze.
Biber (2014) uvádí několik pilířů terapie u předčasně narozených dětí. Terapie by se měly především zaměřovat na poradenství rodičům, interdisciplinární spolupráci, dodržování principů, které vycházejí z přirozeného vývoje a péče zaměřené na rodinu. Mezi další řadí zmírňování orální deprivace, nenutritivní sání, podporu kojení, terapie a pokusy o orální příjem dle vývojového stádia a stavu dítěte, miminko by také mělo určovat tempo a množství vypitého mléka. Logoped by měl mít představu o vhodných a nevhodných savičkách a dudlících, o bezpečném a fyziologickém polohování. Při potřebě musí umět podporovat speciálními manévry tváře a spodinu ústní. A pokud je to nezbytné, tak provádět orfaciální stimulace.
„Úlohou klinického logopeda je management příjmu potravy, diagnostika a terapeutické intervence k podpoře připravenosti k orálnímu příjmu a polykání včetně objektivního vyšetření (videofluoroskopie) pro zjištění rizika aspirace a v neposlední řadě také edukace rodiče.“ (Červenková, 2017, s. 18)
Červenková (2017) popisuje stav péče o nedonošené děti v České republice. Uvádí, že naše péče dosahuje špičkových výsledků v péči o nedonošené a nemocné novorozence již dlouhodobě. Díky moderním technologiím je možné v naší zemi ošetřovat nedonošené děti o velmi nízké i extrémně nízké porodní hmotnosti. K tomuto stavu zajisté přispělo i zavedení třístupňového regionálního systému péče. Na prvním stupni pečují o fyziologické novorozence, není zde třeba žádná či jen minimální specializovaná péče. Na druhém stupni se jedná o intermediární perinatální péči. Zde je už specializovaná péče nutná. Ošetřují se tady patologické a nezralostní stavy od 32. týdne gestace a děti s porodní hmotností nad 1 500 g a s gestačním věkem 32–35 týdnů. Na pracovišti třetího stupně je to již intenzivně-resuscitační péče poskytována jednotkami intenzivní péče v perinatologických centrech. Zde se pečuje o extrémně a velmi nezralé novorozence mezi 24.–32. týdnem gestace a váhou pod 1 500 g.
Jak sem uvedla výše, dnešní neonatologické jednotky se snaží řídit pomocí konceptu NIDCAP. I díky tomuto konceptu se ve světě a i pomalu u nás začíná zaměřovat pozornost na management orálního příjmu u těchto předčasně narozených dětí. „Je tomu tak proto, že všechny nedonošené děti mají zvýšené riziko rozvoje obtíží při příjmu potravy, vzniku orálně motorických dysfunkcí, neorganického poklesu pod třetí percentil a dysfagie (Averdson, 2008). Více než 30 % předčasně narozených dětí má obtíže s přechodem na orální příjem (Hawdon et. al., 2000), které vznikají na základě nezralosti sacího cyklu a polykání (Lau et.al., 2000), opožděné zrání sacího vzoru (Estep et. al., 2007) a dyskoordinace sání, polykání a dýchání, aktuálního behaviorálního stavu a/nebo výdrže při sání (Comrie a Helm, 1997).“ (Červenková, 2017, s. 19)
Tyto děti podstupují často ošetřovatelské i lékařské zákroky, jako jsou například sondování či intubování, odsávání, a právě tyto nezbytné postupy mohou často způsobit poruchy sání, polykání a další například senzorické dysfunkce. Obtíže s příjmem stravy se manifestují více od 3.–4. měsíce a svého vrcholu dosáhnou při přechodu na pevnou stravu. (Červenková, 2017)
Červenková (2017) dále srovnává vývoj péče i se zahraničím. Od roku 2000 se v zahraničí čím dál častěji vyskytují výzkumy na základě Evidence-Based Practise (EBP), ty potvrzují, že je vhodné používat intervenční strategie zajišťující bezpečný orální příjem u předčasně narozených dětí. V zahraničí se vytvářejí i neinvazivní strategie na zhodnocení nutritivního i nenutritivního sání u těchto dětí. V USA se jedná o škálu NOMAS (Neonatal Oral-Motor Assessment Scale), která byla vytvořena již v roce 1985 (Braun a Palmer, 1985). V Evropě je to škála EFS (The Early Feeding Skills) od autorek Suzanne Thoyre, Catherine Shaker a Karen Pridham (Thoyre et al., 2005).
Česká logopedka Červenková apeluje, na již výše zmíněné. Pokud nebude miminko dostatečně zralé na orální příjem nebo se bude orální příjem prodlužovat i po signálech, že už nechce, tak se může významně opožďovat vývoj orálních dovedností při příjmu potravy. Dokonce i u kojence, který není dostatečně bdělý, nemá o krmení zájem nebo jeho koncentrace pozornosti je slabá, ho můžeme zaktivovat natolik, že přijme stravu orálně. Z mnoha způsobů lze uvést zatřesení lahvičkou, zajištění vyššího průtoku tekutiny, zaklonění hlavy, vyjmutí ze zavinovačky. Kojenec se bude aktivně bránit limitováním pohybů čelisti a jazyka, bude se snažit obsah vytlačit ven z úst (nedokáže množství tekutiny spolknout), využije jen pozitivní tlak při sání, odvracet se od savičky nebo i předstírat spánek. Díky této situaci velmi pravděpodobně nastane dyskoordinace sání, polykání a dýchání a následné riziko aspirace je vysoké. Kojenec stravu přijme, ale nestráví ji v příjemném stavu. Tím u něj vzniká asociace dyskomfortu. Potrava se pro něj stává něčím nepříjemným a bolestivým, obzvlášť pokud k těmto situacím dochází opakovaně a několikrát denně. (Červenková, 2017)
Podle Červenkové (2017) je tedy úlohou klinického logopeda sledovat odbornou literaturu a postupy založené na EBP a seznamovat s tím další personál na NICU. Měl by se pokoušet zařazovat do praxe postupy založené na „cue based feeding“, tedy metody založené na kvalitě, ne kvantitě přijaté stravy. Měl by být odborníkem na komunikaci, který by měl učit rodiče rozpoznávat signály svého dítěte při příjmu potravy a dokázat na ně adekvátně reagovat. Vyškolený klinik byl měl na základě kvalitní diagnostiky u kojenců se střední až vyšší mírou rizika poruch polykání navrhovat vhodný typ savičky včetně tvaru, materiálu a rychlosti průtoku savičkou.
Mahurin-Smith a Watson Genna (2019) píší ve svém článku „Assesing the Breastfeeding Dyad:A Guide for Speech-Language Pathologists“, že logoped může pomáhat rodinám i v otázce kojení. Odebrání osobní a rodinné anamnézy a pozorování dítěte v klidu jsou nedílnou součástí logopedického vyšetření. Důležité je se zaměřit na svalové napětí, úroveň aktivity, stabilitu stavu, symetrii pohybů přes střední linii těla a klidové dechové úsilí. U těchto dětí je velmi důležité ohodnotit orální stav. Logoped se zaměří na stav tvářových kapes, které zajišťují stabilitu čelisti při kojení, tvar tvrdého patra, mobilitu jazyka, rtů a čelisti. (Mahurin-Smith a Watson Genna, 2019) Například omezení v hybnosti jazyka, která nezpůsobují významná narušení v krmení pomocí lahve, mohou způsobit potíže při kojení.
Další dílčí proces je přímé pozorování dětí při jídle/kojení. „Ve skutečnosti předčasně narozené děti u prsa demonstrují lepší regulaci tělesné teploty a okysličení jejich těl než jejich vrstevníci, kteří jsou krmeni z lahve (Lucas a Smith, 2015; Meier, 1988). Typický novorozenec bude používat tvář (Smillie, 2012) a ručičky (Genna a Barak, 2010) k lokalizování bradavky, umístí bradu k prsu, dole u bradavky (Cantrill, Creedy, Cooke, a Dykes, 2014) a rozevírá ústa zeširoka s jazykem dole, uchopí prso jazykem a zastabilizuje tím ústa, přisaje se. Čelist je ze široka otevřená, spodní ret je relaxovaný, brada a tváře jsou proti prsu a nos je blízko prsu. Sání je z počátku rychlé, čelist se otevírá a zavírá ve stejných intervalech. Vypuzení mléka je obvykle vyvoláno v rozmezí od 1 sekundy do 1 minuty. Nutritivní sání se zpomalí na jedno za sekundu a prohloubí se, přitáhne se k prsu s výraznou pauzou, když poklesne spodní čelist. Polykání se identifikuje jako jemný zvuk výbuchových hlásek produkovaný velopharyngeálním uzávěrem.“ (Mahurin-Smith a Watson Genna, 2019, s. 504)
Pokud je to nutné, měl by logoped uvážit i objektivní instrumentální vyšetření. U dětí, které se stravují z láhve, je vhodné vyšetření pomocí tzv. videofluoroskopie (VFSS). Vyšetření poukáže na možnou aspiraci tekutiny či slin do dýchacích cest. Ale pozice při tomto vyšetření, vybavení sání z láhve a kaše s baryem ukáží velmi málo z příčin poruch polykání u kojícího se dítěte. U těchto dětí by mělo být vhodnější vyšetření FEES, což je endoskopické vyšetření vedené nazální cestou. Jedná se o vyšetření, kde může být zachována přirozená pozice pro kojení, množství vypitého mléka z prsu je pro takové dítě bezpečnější a není vystaveno radiačnímu záření. U dětí se nyní experimentálně zkouší vyšetření pomocí ultrazvuku k hodnocení pohybů jazyka během sání. (Mahurin-Smith a Watson Genna, 2019)
Jako terapeuti bychom si měli uvědomit, že kojení není jen příjem stravy a neměli bychom „terapeutovat“ jen dyskoordinaci sání, polykání a dýchání. Kojení dle autorek Mahurin-Smith a Watson Genna (2019) může evokovat velmi silné emoce od neuvěřitelné euforie až po zintenzivnění stresu. Měli bychom být k tomuto emocionálnímu klimatu senzitivní a respektovat rozhodnutí matky, rodičů. Neúspěšné pokusy vedou často k frustraci, bolesti a vyčerpání matek. Proto pokud se matka rozhodne přejít na umělou formuli, tak by ji terapeut měl podpořit. Vše ale záleží na individuálních situacích a logoped by měl v těchto situacích vybírat strategie velmi opatrně a s ohledem na aktuální přání matky. (Mahurin-Smith a Watson Genna, 2019)