Včasné zachycení rizikově těhotných z pohledu ambulantního gynekologa
MUDr. Zoja Čurilová Roháčová
Gynekoložka
GynCentrum Praha
Rizikovost těhotenství je v prenatální péči možné posoudit již od prvního trimestru. Základem tohoto posouzení je sběr údajů od nemocné, tedy anamnézy, a dále biochemické vyšetření krve, klinické vyšetření pacientky a ultrazvuk. Ultrazvuk se standardně provádí břišní sondou, ale v poslední době se čím dál častěji používá i sonda vaginální pro její větší citlivost.
Z pohledu rizikovosti rozeznáváme 3 skupiny těhotných – s nízkým, středním a vysokým rizikem. Do nízkorizikové skupiny patří zdravé ženy bez rizikových údajů v anamnéze a abnormálního nálezu při vyšetření. Středně rizikovou skupinu tvoří ty s anamnézou zatíženou rizikovými faktory, kde jejich laboratorní a klinické výsledky vyšetření jsou ale normální. Jako vysoce rizikové jsou definovány pacientky s rizikovou anamnézou a současně patologickými hodnotami laboratorních testů či abnormálním klinickým nálezem.
Smyslem ambulantních vyšetření v těhotenství je předcházet a zachytit vrozené vývojové vady plodu a těhotenské abnormality, které můžou způsobit závažné porodnické komplikace. Mezi nejčastější patří:
- preeklampsie,
- předčasný porod,
- nitroděložní úmrtí plodu,
- růstová retardace plodu,
- vícečetné těhotenství.
Preeklampsie je těhotenské onemocnění doprovázené zvýšeným krevním tlakem (TK > 140/90) s nálezem bílkoviny v moči. Preeklampsii rozdělujeme podle doby nástupu na časnou a pozdní.
- Časná preeklampsie vzniká do 34. týdne těhotenství, souvisí s poruchou funkce placenty, jejího malého objemu a vždy je spojena s nitroděložním růstovým omezením plodu a abnormálním průtokem v uterinních a pupečníkových cévách.
- Pozdní preeklampsie vzniká po 34. týdnu těhotenství na podkladě chronického onemocnění matky a je spojena s normálním objemem placenty, fyziologickým růstem plodu a fyziologickými průtoky v děložních a pupečníkových cévách.
Když je při kombinovaném screeningovém vyšetření v prvním trimestru (anamnestické údaje pacientky, hodnota krevního tlaku, laboratorní vyšetření, ultrazvuk) zjištěna vyšší pravděpodobnost výskytu preeklampsie, je těhotné doporučeno užívat kyselinu acetylsalicylovou v dávce 150 mg denně již od 12. týdne těhotenství, a to ve večerních hodinách. V jeho užívání se pak pokračuje až do konce 36. týdne. Ženám s nízkým příjmem vápníku ve stravě je doporučeno jeho podávání formou tablet a dále se doporučuje zvýšit příjem bílkovin, vitamínu C, selenu a zinku.
Pro odhalení preeklampsie v období druhého nebo třetího trimestru je rutinně prováděné měření krevního tlaku a sledování přítomnosti bílkoviny v moči. Dále se provádí ultrazvukové vyšetření v 20.–22. týdnu, v 30.–32. týdnu a naposled v 35.–37. týdnu těhotenství. Při těchto vyšetřeních se hodnotí váhový odhad plodu a sledují se průtoky v děložních a pupečníkových cévách, sleduje se tvar a funkce placenty. Při abnormálních nálezech krevního tlaku a bílkovin v moči se doporučuje adekvátní medikamentózní léčba.
Předčasný porod je definován jako porod do 37. týdne těhotenství. Předčasný porod rozdělujeme na spontánní a předčasný porod vyvolaný uměle z důvodu onemocnění matky nebo plodu, které by mohlo vést k ohrožení jejich života.
Existují některé ukazatele, které mají ambulantního gynekologa upozornit na pacientku rizikovou z pohledu předčasného porodu. Jedná se zejména o anamnézu předčasného porodu či potratu v druhém trimestru těhotenství v minulosti a některých dalších ukazatelů při ultrazvukovém vyšetření a krevních testech. Při stanovení vyššího rizika předčasného porodu v prvním trimestru se doporučuje zavádění progesteronových vaginálních tablet ve večerních hodinách, a to až do 35. týdne těhotenství. Podobně se postupuje v případě nálezu zkrácení děložního hrdla na méně jak 2,5 cm od poloviny těhotenství. Některá pracoviště jako prevenci předčasného porodu také doporučují užívat kyselinu listovou již před plánovaným otěhotněním.
Jednou z možností odhalení rizika předčasného porodu je také stanovení fetálního fibronektinu z poševního sekretu mezi 20.–28. týdnem těhotenství. Tato metoda ale není v současné době zavedena do běžné klinické praxe a je prováděná pouze na několika málo specializovaných pracovištích.
Nitroděložní úmrtí plodu označuje stav, kdy dojde k úmrtí dítěte v matčině děloze po 20. týdnu od oplodnění. Mezi příznaky spojené s nitroděložním úmrtím plodu patří vymizení jeho pohybů, přítomnost poševního krvácení, úbytek tělesné váhy matky, křeče v podbřišku a poševní výtok. Základní vyšetřovací metodou je ultrazvuk, kde primárním znakem potvrzujícím úmrtí plodu je průkaz nepřítomnosti jeho srdeční činnosti. Častěji, až v 70 % případů, dochází k úmrtí plodu po 28. týdnu těhotenství. Mezi nejčastější příčiny patří bakteriální infekce, vrozené vývojové vady plodu, vícečetná těhotenství a výskyt plodu s růstovou retardací. Mezi ovlivnitelné faktory zvyšující riziko výskytu úmrtí plodu na straně matky patří kouření či konzumace alkoholu a užívání drog. Častou příčinou úmrtí plodu může být také postižení placentární tkáně a jejích funkcí.
Růstová retardace plodu je stav, kdy váhový odhad stanovený na základě ultrazvukového vyšetření neodpovídá těhotenskému stáří plodu.
Růstová retardace se dělí na časnou, která vzniká před 32. týdnem, a pozdní, po 32.týdnu těhotenství. Základní metodou její detekce je ultrazvukové vyšetření, při kterém se zaměřujeme zejména na průtoky v cévách vyživujících plod v 30.–32. týdnu a 35.–37. týdnu těhotenství.
Pokud je při kombinovaném screeningu v prvním trimestru stanovené vyšší riziko růstové retardace plodu, tak se doporučuje užívat kyselinu acetylsalicylovou 150 mg denně na noc až do 34. týdne těhotenství.
Za samostatný rizikový faktor těhotenství je také považováno těhotenství vícečetné. U vícečetného těhotenství se v děloze vyvíjí dva či více plodů. Nejčastěji se jedná o přítomnost plodů dvou, tedy gemini (dvojčata). Ty můžeme z pohledu jejich genetické informace rozdělit na jednovaječné a dvojvaječné. Pokud je při prvotrimestrálním ultrazvuku potvrzena přítomnost dvou či více vitálních plodů, jsou doporučené častější ambulantní i ultrazvukové kontroly. Jinak je rizikovost výskytu patologických stavů jako předčasný porod a poruchy růstu plodu u vícečetného těhotenství posuzována podobně jako u těhotenství jednočetného. Může být ale spojené i s některými specifickými stavy jako např. syndromem transfuze mezi jednovaječnými dvojčaty.
Výskyt předčasného porodu není u dvojčat neobvyklý, oproti graviditě jednočetné je až pětinásobný. Vícečetná těhotenství jsou v poslední době pozorována častěji, zejména v souvislosti s metodami umělého oplodnění. Například dvojčata se vyskytují v poměru 1 : 80 porodů, nicméně přítomnost dvou plodů v děloze v prvních 10 týdnech těhotenství bývá častější. Až v 50 % případů jedno z nich ale do ukončení 10. týdne zanikne, což se může projevit zašpiněním či slabým krvácením. V pozdějších týdnech těhotenství je ztráta jednoho plodu méně častá, pokud k ní ale dojde, je nejčastější příčinou vrozená vývojová vada. V případě, že těhotenství pokračuje, odumřelý plod v děloze spontánně zanikne. Komplikovanější situace může nastat u jednovaječných dvojčat, kde je vysoké riziko poškození přežívajícího plodu zejména z důvodu trombózy a infekce. To pak vyžaduje častější kontroly zánětlivých a koagulačních parametrů z krve matky.
Syndrom transfuze mezi dvojčaty se vyskytuje jenom u dvojčat jednovaječných. Nejvyšší riziko jeho vzniku je mezi 16.–22. týdnem těhotenství. Je pravděpodobně způsoben cévními spojkami v placentě, které zapříčiňují míchaní krve obou plodů. U jednoho se může rozvinout chudokrevnost a u druhého je červených krvinek přebytek. Ohroženy jsou tak plody oba. V nižším stádiu těhotenství může být řešením spálení cévních spojek pomocí laseru a v pozdním stádiu těhotenství se doporučuje porod.