VÝVOJOVÁ PÉČE V NEONATOLOGII
Co je VÝVOJOVÁ PÉČE a proč ji používat v péči o novorozence?
Jedná se o specifické ošetřovatelské postupy, které maximálně chrání neurologický vývoj předčasně narozeného miminka. Správně prováděná vývojová péče chrání spánkové rytmy novorozence, podporuje jeho růst a přibývání na váze, zlepšuje zrání a prospívání, podporuje stabilitu vitálních funkcí a schopnost samoregulace organizmu. Je prokázáno, že vývojová péče snižuje stres novorozence. Jde o individuální a komplexní přístup zdravotníků i rodičů v péči o předčasně narozené miminko.
Témata vývojové péče
- OCHRANA PŘED NEPŘÍJEMNÝMI PODNĚTY
1. HLUK - OCHRANA SLUCHU
Hluk může být popsán jako nepříjemný podnět způsobený zvukem o rozdílné intenzitě a frekvenci, který je rozdílně vnímán každým jedincem.
- Tiché prostředí = max. 50dB
- Efekt prostředí – plod je vystavován zvukům matky jako je srdeční akce, hukot krve protékající cévami nebo matčinu hlasu. Na oddělení by neměl zvuk přesáhnout 50dB a zvýšení by nemělo přesahovat 55dB. Je důležité předcházet vysokým frekvencím - tj. více jak 60dB, a to hlavně po 20.-22. týdnu gestačního stáří novorozence.
- Vystavování plodu/novorozence smysluplnému zvuku je vhodné od cca 30. týdne. V posledních 10ti-12ti týdnech těhotenství (28.-40. týden gestace) je důležitá přiměřená stimulace sluchového systému, která napomáhá jeho dozrávání. Důležité vystavování smysluplnému zvuku jako je hlas, hudba atd cca od 28.-29. týdne – musí být pod 50dB. Od cca 34.-36. týdne plod/novorozenec je schopen rozeznat náladu ze zvuku/hlasu
- Konstantní hluk může poškodit sluchový systém.
Co může hluk způsobit?
- Přímé poškození sluchového systému.
- Nestability životních funkcí – bradykardie, tachykardie, apnoe, interference spánkových cyklů.
- Zvuk o více než 55dB má „budící“ efekt.
- Zvýšení hluku o 5-15dB na pozadí může narušit spánkové rytmy.
- Zvuk vyšší než 55-60 dB zvyšuje akci srdeční a mění hodnoty středního arteriálního tlaku.
- Nadměrný hluk způsobuje prodloužení doby ventilace, zvyšuje vyčerpání a spotřebu kalorií a tím snižuje prospívání.
Novorozenci na odděleních ARO/JIP bývají vyrušeni v průměru cca 18x za den.
2. SVĚTLO - OCHRANA ZRAKU
Do dělohy světlo prosvítá skrze břišní stěnu matky. Novorozenec narozený předčasně ve 24. týdnu těhotenství má stále oči zavřené, ale i přesto je nutná ochrana očí, protože světlo prostupuje i skrze zavřená víčka. Proto je důležité chránit zrak předčasně narozených dětí používáním ochranných pomůcek.
3. DOTYK - TAKTILNÍ STIMULACE
Taktilní stimulace může být příjemná i velmi nepříjemná. V děloze je plod v příjemné, přirozené poloze, pohupován v plodové vodě, když se však předčasně ocitne na neonatologickém oddělení, je v úplně jiném prostředí. Je v mnohdy nepřirozené a nekomfortní poloze, často se ho někdo dotýká, ruší ho při spánku, pokládá či lepí na něj mnoho věcí, musí vydržet nepříjemná vyšetření, je vystaven chladu a studeným předmětům. Panuje kolem něj hlučné a světlé prostředí, polohu nemění sám. Dost často se stává, že ho vyruší ze spánku i jen manipulace s inkubátorem včetně nechtěných zakopnutí či postrčení inkubátoru.
Nenutritivní sání a orální stimulace
Nenutritivní sání (bez polykání) je důležitou součástí péče o nezralé nebo nemocné novorozence, podporuje stimulaci sacího reflexu a správný vývoj předčasně narozeného miminka.
- Reflex a schopnost sání a polykání probíhá kontinuálně zhruba od 10. týdne těhotenství
- Nejprve dochází ke stimulaci otevírání úst a jejich pohybu, následuje aktivní polykání a sání okolo 12.-17. týdne.
- Okolo 28. týdne nastupuje hledací reflex.
- Dávicí reflex je přítomen okolo 32. týdne.
- Koordinace sání, polykání a dýchání dozrává postupně okolo 33.-34. týdne a její dozrávání končí okolo 36. týdne.
Nenutritivní sání = šidítko nebo dudlík
- Napomáhá zrání sacího reflexu, zlepšuje přibývání na váze, snižuje nároky na kyslík a napomáhá rychlejšímu přechodu na plné krmení přirozenou cestou.
- Použití šidítka je vhodnou součástí zvládání bolesti spolu s dalšími technikami a napomáhá snížení stresu novorozence.
- Některé studie uvádějí, že nabídnutí šidítka během krmení u nezralých novorozenců může zkrátit dobu přechodu z krmení sondou na krmení orální.
- V prevenci syndromu náhlého úmrtí SIDS je doporučováno nabízet šidítko předčasně narozeným dětem. Pokud ho má dítě během spánku, snižuje se tím výskyt tohoto syndromu. Šidítko je doporučeno nabízet i v prvních 6 měsících po termínu porodu a následně dalších 6 měsíců postupně o šidítka odvykat.
Orofaciální stimulace = aktivní podpora funkce svalů kolem úst
Orofaciální stimulace je metoda, která podporuje aktivitu obličejového svalstva a svalů kolem úst. Cílem této metody je uvádět do rovnováhy uvolněné nebo napjaté svaly, stimulovat ochablé svalové tkáně, podporovat a usnadňovat pohyb, snižovat obrannou reakci organizmu na dotek, ovlivnit kvalitu sání, polykání a řeči, pomáhá také nastavit správné pohyby v oblasti úst při příjmu potravy a tekutin. Pomocí orofaciální stimulace dochází k ovlivnění funkcí v oblasti úst a obličeje.
Využívané metody:
- taktilní (dotyková) stimulace,
- masáž dásní,
- pasivní pohyby svalovinou,
- tepelná stimulace.
4. OCHRANA SPÁNKU
Adekvátní spánek je velmi důležitý pro každého novorozence, o to více pak pro nezralé novorozence.
- Spánek napomáhá správnému neurologickému vývoji a zlepšuje dlouhodobé výsledky.
- REM a non-REM spánek je základem fetálního a novorozeneckého života.
- Ochrana spánku je velmi důležitá k podpoře správného neurosenzorického vývoje včetně zraku a sluchu a také učení se a paměti.
- Spánek podporuje nabývání na váze, prospívání, stabilitu životních funkcí.
- Menší vyrušování a delší spánkové úseky jsou spojeny s menším počtem ventilačních hodin a kratší hospitalizací.
5. POLOHOVÁNÍ
Polohování by mělo podporovat vývoj dítěte. Vhodné je používání „hnízd“ – vytvoření ohraničení podobné děloze a doplňkových polohovacích pomůcek.
Zásady polohování:
- Je třeba brát ohled na zralost a zdravotní stav miminka.
- Výběr správné polohy a polohování v čase podle potřeb dítěte a podle jeho stavu.
- Nenechávat novorozence ve stejné poloze 24/7.
- Prevence syndromu náhlého úmrtí SIDS - doporučení spaní na zádech od 34. gestačního týdne.
- Edukace celé rodiny.
A co vy? Spíte v jedné a té samé poloze celou noc?
6. ZDRAVOTNÍCI A RODIČE JAKO JEDEN TÝM
Zapojení rodičů do péče o novorozence je stěžejní pilíř vývojové péče a péče o novorozence.
Rodiče by měli být zapojeni do péče o své předčasně narozené miminko od jeho prvních dnů. Neustálá komunikace mezi zdravotnickým týmem a rodiči je moc důležitá. Rodiče si musí být jisti, že je jejich miminku poskytnuta ta nejlepší možná péče.
Klokánkování a chování miminka:
- podporuje vazbu mezi dítětem a rodičem,
- pozitivně stimuluje novorozence,
- napomáhá laktaci,
- podporuje výsledky neurobehaviorálního vývoje,
- je možné provádět i s dětmi na ventilátoru,
- vícerčata je možné klokánkovat najednou,
- minimální doba klokánkování by měla být alespoň 2 hodiny, maximum není omezeno
- chování miminka je důležité pro oba rodiče.
Součástí vývojové péče je také podpora péče zaměřené na rodinu.
Rodiče provádí péči - přebalování, polohování, krmení, pomoc při různých výkonech, atd.,- klokánkování vždy, když je to možné,
- rodičovský bonding, chování,
- podpora celé rodiny,
- možnosti návštěv 24/7,
- bezodkladné informování rodičů o stavu dítěte,
- neustálá komunikace s rodiči,
- rodiče mohou být součástí vizit a předávání služeb,
- rodiče mají možnost účastnit se invazivních výkonů nebo resuscitace,
- podpora rodinného prostředí v rámci možností oddělení.
Vývojová péče je denní součástí péče o předčasně narozené děti na všech neonatologiích v České republice. Podporou a správným prováděním vývojové péče je možné dosáhnout lepších výsledků ve vývoji předčasně narozených dětí.
Nemohli jsme v minulosti vědět, to co víme dnes stejně jako nemůžeme dnes vědět to, co se dozvíme v budoucnu.
Nemohli jsme proto v minulosti dělat víc, protože jsme víc nevěděli.
Když už ale víc víme, můžeme s tím pracovat a posunout se dál.
Články o VÝVOJOVÉ PÉČI z knihy Když přichází na svět MIMINKA DO DLANĚ
MUDr. Petra Šaňáková, MUDr. Zuzana Staníčková
INTERAKTIVNÍ ZÁŽITKOVÉ KURZY VÝVOJOVÉ PÉČE PRO ZDRAVOTNÍKY
Více informací najdete na stránkách Všeobecné fakultní nemocnice.