Předčasný porod – křehké miminko a předčasní rodiče
MUDr. Magdalena Chvílová Weberová
Primářka novorozeneckého oddělení
Nemocnice Havlíčkův Brod
Příprava na porod
„Porod není zážitek jednoho okamžiku, ale trvalý proces.“ E. Fromm
Přibližně k termínu porodu dostává tělo matky signály od zrajícího dítěte a dle daných programovaných procesů přejde pozvolna do programu mateřství a péče o dítě. Přechodem je porod. Příprava na porod je výsledkem jemných, ale na mnoha úrovních běžících vazeb a signálů plodu a maminky. Je zásadním okamžikem přechodu do jiné kvality prožívání dítka i ženy. Porodem se rodí oba. Přichází na svět dítě. Rodí se jedinečná, vnímavá lidská bytost. Z ženy (dívky) se prožitím nové zkušenosti „rodí“ matka a dyáda matka–dítě s jedinečnou formou interakce.
Tělesné splynutí maminky a dítěte nekončí narozením. Trvá dále (asi 3 měsíce). Dítě totiž nevnímá samo sebe jako oddělenou bytost. Matka vnímá své dítě jako součást sebe samé a přizpůsobuje své reakce a péči potřebám miminka. Dítě signalizuje, maminka odpovídá a navzájem v jemné souhře ovlivňují jeden druhého. Tělesné spojení je symbolizované kojením.
Narození
Novorozenec má svou historii vývoje, prostředí, které ho formovalo skrze dělohu maminky, a svou historii porodu. První potřebou dítěte, které se adaptovalo v rovině fyziologických funkcí, je prožívat teplo, nerušenou těsnou blízkost na těle svojí maminky.
Bezprostředně po porodu se má novorozeně ocitnout na těle maminky. Dítě si pravděpodobně vtiskne situaci porodu (imprinting) a vtiskne si první „pouť“ k prsu – na této zkušenosti pak staví dále. Dítě vnímá bezpečí a jistotu ze známého rytmu mámina těla a známých smyslových podnětů. Odehrává se láskyplný dialog, který potřebuje čas a klid. Tento prožitek blízkosti se velmi pravděpodobně podílí na formování procesů vazby (bonding). První prožitky maminky a dítěte jsou základem, na němž pak v řádu týdnů roste proces pevného citového připoutání (attachment).
Časný těsný poporodní kožní kontakt zajišťuje naplnění základních biologických potřeb dítěte. Jde o „citlivé období“ pro programování budoucí fyziologie a chování dítěte. Dítě signalizuje potřebu a stav těla a matka intuitivně reaguje mimikou, intonací hlasu, doteky – matka vnímá dítě a dítě matku celým tělem, celou bytostí. Po narození po chvíli odpočinku se novorozeňátko vydá na „pouť“ k prsu. Ví, jakými naprogramovanými pohyby se má doplazit k bradavce a přisát se. Aby toto zvládlo, má být nerušeně od porodu na hrudi maminky. Pak je vedeno vůní máminy kůže, terčem dvorce prsu a vrozenými reflexy. Ví, jak se má přisát, a ví, jak sát. Tento první kontakt a přisátí jsou ovlivněny zralostí (nezralostí), průběhem porodu a adaptací (případnou nemocí nebo vadou). Každé novorozeňátko na tuto pouť potřebuje „svůj“ čas!
Pokud je to z hlediska zdravotního stavu dítěte i matky možné, měl by novorozenec strávit v těsném kontaktu s tělem matky první desítky minut. Běžně se užívá pojem „zlatá hodina“. To je začátek pevné vazby, začátek společné cesty.
Pokud porod proběhne komplikovaně nebo velice předčasně, nemůže se kontakt mezi maminkou a dítětem uskutečnit dříve, než se stabilizuje stav dítěte. Někdy se musí maminka a dítě oddělit. Oba prožívají hned na začátku společného života stres. K tomu se někdy přidává i bolest těla. Matka své dítě v náručí nemá. Toto prázdné místo v náručí matky je fakt. Tím, že si jej vysvětlíme a pojmenujeme, pocity prázdnoty nezmizí. Ale na pochopení a pojmenování všeho, co se v této situaci děje, včetně bolesti psychické i tělesné, se dá konstruktivně v budoucnosti stavět.
Důležité
Časný poporodní kontakt je po narození zásadní, ale NENÍ 100% rozhodující.
Pokud se stane, že dítě musí být od maminky oddělené ze závažných zdravotních důvodů, lze kontakt a vzájemnou blízkost podpořit několika cestami: klokánkováním, něžnými doteky, kapkami mléka, kojením.
Časté pocity a potřeby maminek
Maminka bývá pohlcena situací předčasného porodu, častý je mix pocitů – sebeobvinění za problémy dítěte, pláče a má pocit selhání. Cítí se nepochopená, unavená, má starost o děti a situaci doma, cítí se ztracená v prostředí JIP. Je izolovaná v nemocnici desítky kilometrů od bydliště.
Důležité pro maminku je pochopení a opora. Potřebuje opakovaně informace o dítěti, opakovaně se ptá, zda bude vše v pořádku. Potřebuje pomoc s formalitami, opakované vysvětlení stavu. Potřebuje pomoc s nástupem laktace a potřebuje být pro miminko důležitá. Potřebuje co nejčasnější a častý kontakt s dítětem, důležité je klokánkování. Nutné je vysvětlení toho, co se stalo. Důležité je popsání traumatu předčasného porodu a vysvětlení, že všechny pocity a rozjitřené emoce jsou normální. Důležité je dostatečně spát, odpočívat a požádat si o pomoc. Ptejte se a žádejte blízkost s dítětem!
Pocity a potřeby tatínků
Mužů se obvykle na pocity nikdo neptá. Ale otec je pocity zahlcen stejně jako žena. Protože „muži nepláčou“, nechává si otec silné emoce uvnitř a neprojeví je. Snaží se být statečný a podporující, ale může být stejně ztracený v situaci na JIP jako žena. Má starost o situaci doma, má starost o zaměstnání a o to, jak vše skloubit dohromady a při tom všem být oporou.
Důležité pro tatínky jsou jasné informace a vysvětlení. Potřebuje vědět, jak je na tom zdravotně žena. Muž potřebuje opakované, srozumitelné vysvětlení, někdy i vysvětlení přístrojů a monitorů, potřebuje brožury a postupy. Důležité je klokánkování, praktická péče o miminko. Důležitá je pomoc se situací doma a staršími dětmi. Ptejte se a žádejte okolí o pomoc! Nebojte se plakat a vyjádřit své emoce!
Nejsme spolu – oddělení dítěte a maminky
Předčasný porod znamená oddělení dítěte a maminky. Po porodu je maminka normálně nastavená dítě chránit a být s ním. Ale miminko je odnesené proto, aby se zachránilo nebo léčilo. Medicína, aby zachránila, izoluje dítě do inkubátoru (často do jiné nemocnice). Procesy vazby pak nedojdou naplnění v té formě jako při porodu v termínu. Jsou ale v organismu mámy a dítěte naprogramovány. Jen se musí nastartovat jinou cestou, až se zdravotní stav stabilizuje.
Někdy rodiče nerozumí pocitu prázdna – jako by láska k jejich malému uzlíčku byla někde pryč. Někdy se rodiče bojí to malé stvořeníčko milovat. Bojí se o ně, ale pocit prázdného srdce je zarazí. Tomuto pocitu nerozumí a vyčítají si ho. Pokud je dítě těžce nezralé či těžce nemocné, mohou se maminky někdy podvědomě bránit citovému spojení s dítkem, které by mohlo i zemřít. Pro matku je to trauma. Soucítí s dítětem, vnímá jeho bolesti a cítí se bezmocná, nemůže mu v té situaci pomoci. Někdy se cítí zbytečně. Chtěla by pečovat, ale pečují jiní. Jiné ruce se tolikrát dotknou malinkého miminka, a ona ne. Nebo jen málo, o tolik míň, než by chtěla. K tomu ale přistupuje strach, aby miminku neublížila nešetrným dotekem.
Postupně jak se upravuje stav dítěte, jak ubývají hadičky, světýlka přístrojů blikají vlídněji a nezní tolik alarmů, tak se také maminka zklidňuje. Objevují se láskyplné pocity. Bývají však současně spojené s velikým strachem z „jiného“ vývoje, z přetrvání následků a někdy je obava ze ztráty dítěte.
Po předčasném porodu při oddělení dítěte jsou vždy v nějaké míře narušené procesy vazby. Vztah mezi matkou a dítětem se rozvíjí jinak, než je přírodou plánováno u donošeného dítěte. Uplatňuje se tzv. náhradní způsob tvorby vztahu. Ten nepřichází (právě dopadem předčasného porodu) samozřejmě. Rodiče se postupně učí pochopení dítěte.
Maminka potřebuje vnímat všemi smysly, že její dítě je zde. Přerušený proces zrání v mateřství se může rychleji propojit se situací, v níž se nachází její dítě. Maminka se musí postupně učit manipulaci s křehkým miminkem. Postupně se navazuje vazba, která je jako nutný soubor dovedností uschována v rodičovských centrech mozku maminky. Podvědomí maminky „ví“, jak o dítě pečovat, jak jej obejmout a přitulit. Situace JIP a nutné léčby dítěte může spontánnost maminky rušit. Sžívání se s dítětem je hluboká, něžná intimita, která nepatří zrakům okolí. Všechny procesy vzájemné vazby se posilují co nejčastějším intenzivním kontaktem (ideálně hlazením, doteky, klokánkováním) a kojením.
Nejenom emoce a vnímání, ale současně i hormony matce pomáhají poznávat a přijímat dítě ihned po porodu. Tyto hormony zároveň zodpovídají za tvorbu mléka u maminky. Pomoc zprostředkovaná mimo jiné i hormony funguje v trochu menší míře i později, a to kdykoliv se dítě znova (nebo poprvé) dostane do náruče nebo k prsu. Velice podstatná je matčina láska, kterou nedonošené dítě dobře, byť podprahově, vnímá. U člověka naštěstí v případech odloučení od dítěte působí u matky i vůle „chci mít ráda“. Dítěti je dána velká lidská schopnost kompenzace.
Důležité
Neobviňujte se! Důvěřujte si! Pro miminko jste nejdůležitější ošetřující vy dva – táta a máma.
Jakmile bude dítě s maminkou v těsném kontaktu, může se trauma předchozí zraňující separace „vyhladit“ láskou.
Hormony vazby, blízkosti a tvorby mléka jsou tytéž
Tělesným dotekem se uvolňují hormony důležité pro vazbu i nástup tvorby mléka. Jsou to hormony důležité po celý život. Krom vazby a kojení se podílí na systému jemných regulací organismu po celý život.
Oxytocin je někdy nazýván „hormonem lásky“
Vytváří se v podkorových centrech mozku (v hypotalamu) na nejrůznější podněty. Je to hormon intimity, něžné blízkosti a důvěry mezi lidmi. V rámci reprodukčního cyklu je uvolňován v průběhu porodu, řídí jej a vrcholí v závěru porodu. Maximálních hladin dosahuje v rámci bezprostředního, nerušeného a těsného kožního kontaktu dítěte s maminkou. Po porodu, kdy se maminka seznamuje s dítětem, vítá jej, je hladina oxytocinu nejvyšší. Maminka se podvědomě ladí na signály dítěte a citlivě reaguje na jeho projevy.
Oxytocin se uvolňuje vždy, když dítě saje. Jeho úkolem je uvolnit následně mléko z prsu do úst miminka (tzv. let down reflex). Receptory (místečka, přes která působí) pro oxytocin jsou ve velkém množství i v centru emocí v mozku ženy. Proto je kojení (sání) dítěte těsně spjaté s prožíváním krásy, štěstí a s pocity naplnění ženy. Někdy je oxytocin nazýván přirozeným „antidepresivem“.
Pokud je ale matka ve stresu, má strach, bolest těla nebo bolest v duši, tak se působení oxytocinu blokuje. Proto se stresem zpomaluje uvolnění mléka z prsu.
Prolaktin je nazýván „hormonem péče a tvorby vztahu“
Je také vytvářený podkorovými centry mozku (buňkami podvěsku mozkového).
Souvisí s „dozráním“ mléčné žlázy a podporuje tvorbu mléka. Jeho hladina se zvyšuje vždy, když se dítě přisaje. Čím častěji dítě saje, čím více mléka vysaje, tím více mléka se dotváří. Nejvyšší hladina je v noci, a tak noční kojení intenzivněji podporuje tvorbu mléka.
Ve spojení s oxytocinem posiluje prolaktin touhu chránit a starat se o slabé. Pomáhá vlivem na rodičovská centra v mozku ženy lepšímu pochopení projevů dítěte. Zvyšuje citlivost maminky a schopnost zareagovat správně na potřeby dítěte. I u otce se začnou mírně zvyšovat během těhotenství matky a soužití s dítětem hladiny prolaktinu. Prolaktin u muže zvyšuje ochotu chránit novou rodinu.
Mění strukturu spánku u kojících matek, spánek je povrchnější a umožní rychlou reakci na potřeby dítěte. Uvádí maminky do „stavu pohotovosti“ a hlídání potřeb dítěte.
Endorfiny jsou další z řady hormonů, které se zásadně uplatňují v rámci porodních dějů a procesů tvorby mléka. Endorfiny jsou přezdívané hormony štěstí. Jejich hladina vrcholí těsně po vaginálním porodu i při dobře prožívaném kojení. Hlídají láskyplnou blízkost maminky a dítěte.
Riziko předčasného porodu je stres. Někdy musí žena několik týdnů strávit pod dozorem v nemocnici proto, aby se zrající dítě přiblížilo k hranici možného přežití. Týdny, které stráví dítě v děloze maminky, jsou dobou, kdy může přirozeně zrát a každý den je důležitý. Někdy se těhotenství zkomplikuje tak, že se miminko, kterému chybí mnoho týdnů do termínu, musí narodit okamžitě. Stres se násobí.
Předčasný porod přetne důležité procesy programovaného zrání dítěte v těle maminky i dítěte.
Předčasný porod není jen nízká porodní hmotnost dítěte, ale také rodiče, kteří se oproti svému rodičovskému očekávání musí smířit s nečekanou situací. Předčasně rodící žena je doslova vhozena do situace, na niž není připravena. Nepočítá s ní a nerozumí jí. Rodiče často nemají jasno o jménu dítěte a matka nemá dokončeno mnoho záležitostí, které chtěla před porodem uzavřít. Místo radosti a oslavných rituálů, které provázejí odnepaměti narození dítěte, je předčasný porod doprovázen strachem, slzami, nejistotou a oddělením dítěte a matky. Někdy je to až šokující stav.
Předčasně narozené dítě přichází zatím nezváno, jiné, než bylo očekáváno, a téměř vždy je od maminky odděleno. Těžce nezralé miminko je většinou od porodu odkázané na pomoc složitých přístrojů a medicínských postupů. Vybavením, kterým lze pomoci velice nezralým dětem, je jen v některých místech – většinou ve fakultních nebo velkých krajských nemocnicích. Proto je nezbytné, aby se maminka dostala ještě před porodem velmi nezralého dítěte do některé z těchto nemocnic.
Perinatologické centrum je pracoviště, které poskytuje specializovanou až super specializovanou péči o děti, které se narodily předčasně nebo mají závažnou nemoc novorozeneckého období. Péče po předčasném porodu znamená různě intenzivní péči o miminko a někdy také intenzivní péči o maminku. Dítě dostane ihned od prvních okamžiků intenzivní péči. Lékaři v centrech, kde se rodí těžce nezralé děti, umí pomoci léky před porodem tak, aby životní funkce, co možná nejlépe, udržely stabilitu vnitřního prostředí a funkcí tělíčka. Pokud se miminko narodí o mnoho týdnů dříve na běžné porodnici, je nutné jej dopravit na toto pracoviště v inkubátoru speciální sanitou.
Novorozenecká JIP je místo intenzivní podpory životních funkcí malého človíčka. Nezralé miminko nutně potřebuje intenzivní pomoc medicíny a musí být umístěno v inkubátoru, který udržuje kolem dítěte tepelnou pohodu a vlhkost. Maminka místo blízkosti, mazlení a intimní péče, na něž je biologicky nastavena, putuje za miminkem na JIP, často denně desítky kilometrů daleko. Bez intenzivní pomoci by šance na přežití a zdraví byla minimální. Kvalita a časnost této péče je zásadní pro přežití a další zdravý vývoj dítěte.
Předčasný porod – strach, bolest a naděje rodičů
Rodiče stojí u inkubátoru, obávají se doteku… Rozum říká, je to jejich vytoužené a zachráněné dítě, srdce někdy nereaguje, nechápe a neprožívá nějaké závratné stavy radosti a rodičovské lásky. Tyto pocity v odloučení od právě narozeného dítěte prožívají všechny mámy a je to zcela normální. Maminka si bude muset cestu postupně najít.
Předčasný porod je šokem v době, kdy tělo matky, její prožívání a celá situace rodiny s dítětem ještě nepočítají. Předčasný porod doprovází strach o dítě, strach z reakce partnera, rodiny. Objevují se pocity viny za neschopnost donosit dítě, za jeho bolest, zdravotní problémy. Zvláště narození miminka na hranici viability (možnosti přežití) je doprovázené šokem, slzami strachu, pocity selhání a viny a mnoha otazníky.
Porod se všemi okolnostmi spěchu, obav a pocitů jako by se to dělo někomu jinému (disociace – odštěpení od situace), zůstává skryt v podvědomí. Mohou se objevit pocity prázdna, k tomu oddělení od miminka a péče na JIP novorozenců jsou pro rodiče dalším velkým stresem.
Psychický stav rodičů (hlavně maminky) po předčasném porodu je krizovou situací. Rodiče zažívají stres.
Rodiče nejsou schopni reálné představy o tom, co se s miminkem děje. Mnohdy nejsou schopni informace ani slyšet a v 50 % si sdělené informace nepamatují. Je to normální. Takto dramaticky prožije šok z předčasného porodu až 90 % rodičů. Je nutné se opakovaně zdravotníků ptát a prosit o vysvětlení. Neznamená to, že by rodiče neposlouchali. Jen dramatické informace nedoléhají tak hluboko přes stres, aby se uložily a rodiče jim rozuměli.
Porod nezralého dítěte je krizová situace a je doprovázena akutní stresovou poruchou.
Nemocný novorozenec, tím více dítě nedonošené (zvláště v kategoriích pod 1 500 g), vypadá jinak, než rodiče obvykle očekávají. Je křehký, nereaguje na ně, je oddělený složitým inkubátorem. Mnozí rodiče tak prožívají překvapení a možná i zklamání či šok, když poprvé vidí maličké, červené stvořeníčko hovící si ve změti kabelů a hadiček v inkubátoru. Nezralé dítě je křehké, hůře dýchá, reaguje jinak než „obvyklé“ miminko. Rodiče se cítí zbyteční, nemohou pomoci dítěti při bolesti, obtížích. Celé nastavení jejich bytostí volá po dítěti, ale pečují a zachraňují jiní. Stav dětí je obvykle charakterizován dlouhodobou nestabilitou, která vyplývá ze samé podstaty diagnózy. Kolem je mnoho hadiček, signálů, přístrojů… Zvuky přístrojů, světla monitorů, nesrozumitelná čísla výsledků a hodnot vytváří prostředí, které si s narozením běžně rodiče nespojují. Miminko se zdá úplně ztracené v moci techniky. Na JIP se může stav miminka různě měnit, někdy i dramaticky. Možná jsou svědky nedobrých zpráv nebo úmrtí a žalu jiných rodičů. S ostatními rodiči sdílejí svůj strach, naději a beznaděj, radost z malých pokroků a gramů na váze navíc. Rodiče opakovaně zažívají strach a naději. Stejné situace zažívají ostatní rodiče malinkatých miminek.
Opakované dramatické situace na JIP nasedají na první zranění z předčasného porodu. Častá je obava z budoucnosti blízké i vzdálené. Objevují se obavy z dalšího vývoje, pocit zmaření představ o dalším vývoji a situaci rodiny.
JIP a potřeby rodičů
První dny potřebují všichni rodiče hodně vnímavou a zároveň i praktickou podporu, aby se v nové situaci i na intenzivní péči orientovali. Rodiče bývají zahlceni směsí pocitů. Svazují je strach o miminko a prostředí JIP.
Další dny na JIP plynou různě dramaticky. Rodiče se u inkubátorů a na JIP snaží, aby byli pro dítě zdrojem pozitivních stimulů, maminky odsávají dlouhé týdny mléko a vozí je dítěti… O samotě, v autě na parkovištích neviděné pláčou a propadají zoufalství, ztrácejí trpělivost a sílu na péči o další děti. Vztahy rodičů bývají narušené dlouhodobou fyzickou a psychickou zátěží, která nasedá na prvotní trauma. Charakteristické bývají únava a mix pocitů – strach, optimismus, beznaděj, bezmoc, pocit viny, vznětlivost, flashbacky, stavy agrese. Je důležité si pocity pojmenovat a mluvit o nich, někdy je nutné plakat. Je důležité se ptát, a to opakovaně. (Na druhou stranu je nutné respektovat práci zdravotníků – někdy totiž bojují o malinkatý život a na otázky nemají čas. Není to ale odmítnutí!)
