Vícečetná těhotenství
MUDr. Andrea Pašková, Ph.D.
Gynekoložka v Centru fetální medicíny a Oddělení ultrazvukové diagnostiky
Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN v Praze
1. Co je vícečetné těhotenství?
Jedná se o stav, kdy se v děloze současně vyvíjí a posléze i rodí více plodů.
Ještě před dvaceti lety se rodila na 80 porodů jedna dvojčata. V současné době se počet narozených dvojčat téměř zdvojnásobil (1 : 50). Nárůst z velké části souvisí i se zvyšujícím se počtem párů léčících se pro neplodnost.
Dvojčata se rodí častěji matkám starším 35 let. Vyšší pravděpodobnost na početí dvojčat mají i matky plánující čtvrté a další dítě. S počtem předešlých těhotenství se totiž šance na vícerčata zvyšuje také.
2. Základní rozdělení
Jak může dojít ke vzniku vícečetného těhotenství?
Je to dáno oplodněním jednoho nebo více vajíček jednou nebo více spermiemi.
Dvojčata mohou být jednovaječná, nebo dvojvaječná.
Jednovaječná dvojčata
Jednovaječná dvojčata jsou vzácnější, je jich 25 % z celkového počtu dvojčat. Jednovaječná dvojčata vzniknou oplodněním jednoho vajíčka jednou spermií. Tato dvojčata jsou stejného pohlaví, jsou si nápadně podobná a mají i velmi podobné duševní vlastnosti a schopnosti.
Oplozená buňka či embryo se na začátku svého vývoje rozdělí na dvě části, ze kterých se vyvíjejí dva samostatné plody. Ve čtvrtině případů se vajíčko rozdělí do tří dnů po oplodnění, každý zárodek tak má svou vlastní placentu a oba plodové obaly (odborně amnion a chorion, proto se taková dvojčata označují jako biamniální bichoriální, zkratka bi-bi). Plody jsou od sebe odděleny podobně jako u dvojvaječných dvojčat, ale jejich genetická výbava je na rozdíl od dvojvaječných dvojčat shodná.
Dojde-li k rozdělení rýhujícího se vajíčka mezi 3. a 7. dnem od početí (tedy v době, kdy se vajíčko uhnízďuje v děložní sliznici), mají oba zárodky pouze jednu placentu a jeden vnější plodový obal (chorion), ale dva vnitřní plodové obaly (amnion). Takto vznikají přibližně tři čtvrtiny jednovaječných dvojčat. Odborně se označují jako biamniální monochoriální (mono-bi). Nejvzácnějším případem (asi 1 % všech jednovaječných dvojčat) je rozdělení oplozeného vajíčka mezi 8. a 12. dnem. Takováto dvojčata mají jednu společnou placentu a vyvíjejí se v jedné společné dutině plodového vejce (nejsou oddělena žádným plodovým obalem), odborně se jim říká monoamniální monochoriální (mono-mono). Tento typ dvojčetného těhotenství má nejvyšší riziko vzniku různých komplikací.
Velmi raritně mohou vzniknout srostlá (siamská) dvojčata, která vznikají neúplným rozdělením embrya, vznikají tak dvě částečně srostlé bytosti.
Dvojvaječná dvojčata
Dvojvaječná dvojčata vznikají oplodněním dvou vajíček dvěma odlišnými spermiemi.
Mohou, ale nemusí být stejného pohlaví a nejsou si tak fyzicky a psychicky nápadně podobná jako jednovaječná dvojčata.
Každé dvojče má svou vlastní placentu i obě plodové blány, jsou tedy vždy biamniální bichoriální (bi-bi) a každé si nese svou vlastní odlišnou genetickou výbavu.
Obrázek: bi-bi dvojčata jsou nejčastějším typem dvojčat a často jsou považována automaticky za dvojvaječná, ale to je nesprávné zjednodušení, bi-bi dvojčata mohou být i jednovaječná.
A) Jednovaječná mono-bi dvojčata (nejčastější typ jednovaječných dvojčat)
B) Jednovaječná mono-mono dvojčata (nejvzácnější a nejrizikovější typ dvojčat)
C) Jednovaječná bi-bi dvojčata
D) Dvojvaječná bi-bi dvojčata se srostlou placentou (ke srůstu placenty dochází v průběhu těhotenství)
E) Dvojvaječná bi-bi dvojčata (nejčastější typ dvojčat vůbec)
3. Nejčastější komplikace vícečetného těhotenství
Z pohledu medicíny je každé vícečetné těhotenství určitým rizikem jak pro ženu, tak pro plody. Lidské tělo je totiž předurčeno pro jednočetné těhotenství.
Organismus ženy je zatěžován dvojnásobně, případně vícenásobně podle počtu plodů. Zejména děloha, srdce s celým oběhovým systémem, plíce, játra, ledviny a hormonální systém, díky kterému se vytváří orgány, jsou vystaveny ve druhém a třetím trimestru obrovským nárokům na zdárný vývoj plodů.
Vícečetné těhotenství s sebou přináší i větší nebezpečí vzniku různých těhotenských problémů, např. těžší formy těhotenského zvracení, chudokrevnost, krvácení, vysoký tlak, hrozící potrat, preeklampsie, cukrovka, větší množství plodové vody, porucha růstu jednoho nebo obou plodů, předčasný porod, a proto vyžaduje i zvýšený lékařský dohled (zejména pokud jde o jednovaječná dvojčata) a často i preventivní hospitalizaci.
Největším rizikem vícečetného těhotenství je předčasný porod.
Důsledkem předčasných porodů je nízká porodní hmotnost, se kterou úzce souvisí zvýšené riziko novorozeneckých úmrtí i vyšší pravděpodobnost poškození v době kolem porodu. Za dítě s nízkou porodní hmotností považujeme novorozence, jehož porodní hmotnost je nižší než 2 500 g. Jelikož v České republice činí průměrná porodní hmotnost u dvojčat asi 2 400 g, je zřejmé, že těhotenství u dvojčat je i z tohoto pohledu rizikové.
Příčinou nízké porodní hmotnosti může být i opoždění nitroděložního růstu. To nastává nejčastěji v posledním trimestru a může se týkat jednoho nebo obou dvojčat. Nejčastější příčinou je nedostatečná funkce placenty jednoho plodu, která vede k tomu, že tento plod zaostává v růstu. Je potřebné pravidelné sledování funkce placenty ultrazvukem.
Důležité je včasné rozpoznání vícečetného těhotenství. Od 6. týdne těhotenství lze vícečetné těhotenství ultrazvukem obvykle zjistit. Odlišení jedno- a dvojvaječných dvojčat je nejlépe možné do konce I. trimestru. Vícečetné těhotenství lze ale zjistit i při vyšetření hormonálních hladin, konkrétně těhotenského hormonu hCG. Hodnoty hormonu hCG jsou podle počtu plodů násobně větší než u jednočetného těhotenství.
4. Specifické problémy jednovaječných dvojčat, transfuzní syndrom: diagnostika a možnosti léčby
Jednovaječná dvojčata jsou z pohledu vzniku rizik vrozených vývojových vad ohroženější, než je tomu u jednočetných těhotenství. Udává se, že jde o riziko dvoj- až trojnásobné.
Závažnou komplikací u vícečetného těhotenství je asymetrický růst. Dvojčata i za normálních okolností mohou mít různou velikost, ale v určitých případech se tato rozdílnost může velmi prohloubit. Toto postihuje zejména jednovaječná dvojčata, která mají společnou placentu. V placentě mohou vzniknout spojky mezi cévami, které způsobují, že jeden plod si odebírá na úkor toho druhého více krve a živin. Takto jsou potom ohroženy oba plody, protože jeden plod strádá a druhý plod, který dostává více krve, není schopen toto množství zpracovat a vypořádat se s ním. Tomuto stavu říkáme transfuzní syndrom dvojčat (odborně z angličtiny twin-to-twin transfusion syndrome). Projevy většinou nejsou do 20. týdne patrné. Později dvojče dárce neprospívá, má mnohem menší váhu, než odpovídá pro daný týden těhotenství, má málo plodové vody a jeho celkový stav se zhoršuje. Naproti tomu dvojče příjemce je větší, má velké množství plodové vody a později se jeho stav také zhoršuje. Menší, více ohrožený plod může odumřít. Abychom zachytili tento stav, jsou potřebné časté ultrazvukové kontroly obou plodů. V případě zjištění twin-to-twin transfuzního syndromu lze provést laserem vypálení spojek cév v placentě. Částečně uleví i odsátí určitého množství plodové vody u plodu, který jí má přespříliš. Při zhoršení stavu plodů je nutno těhotenství ukončit.
5. Porod dvojčat, riziko předčasného porodu, plánované ukončení těhotenství u jednovaječných dvojčat, centralizace do perinatologických center
Největším rizikem vícečetného těhotenství je předčasný porod.
Zkušenosti sice dokazují, že pro dvojčata je příznivější těhotenství trvající 37–38 týdnů, přesto až 50 % všech dvojčetných těhotenství končí před 37. týdnem. Porody v období mezi 26.–37. týdnem těhotenství jsou u dvojčat až 10krát častější než u samostatně narozených dětí. Při předčasném porodu hrozí u narozených dvojčat nebezpečí dýchacích a neurologických komplikací.
Hlavní příčinou předčasného porodu u dvojčat je nadměrné roztažení dělohy, které vede k její dráždivosti a následně ke zkracování porodních cest a otevírání děložního hrdla. To je možné ovlivnit pravidelnými kontrolami děložního hrdla a včasnou hospitalizací. Dvojčata se rodí průměrně ve 37. týdnu těhotenství, trojčata ve 33. týdnu těhotenství.
Stejně jako je každé vícečetné těhotenství rizikové, je i následný porod rizikový. V případě dvojčat je vyšší riziko než u porodu jednoho dítěte. Proto by každý porod dvojčat měl proběhnout v dobře vybavené porodnici (v perinatologickém centru).
Vedení porodu u vícečetných těhotenství
Kvůli poloze jednoho, případně obou plodů je často nutné přistoupit k porodu císařským řezem.
Plody mohou být v děloze uloženy v různých kombinacích poloh. Rozhodnutí o způsobu vedení porodu závisí na délce těhotenství, uložení plodů i na zkušenosti porodníka. Pokud první plod naléhá na porodní cesty hlavičkou, je obecně možné porod vést přirozeně. Při ostatních variantách naléhání prvního plodu a při troj- a víceplodovém těhotenství je doporučeno ukončit těhotenství císařským řezem.
Těhotenství jednovaječných dvojčat se vždy ukončují dříve a císařským řezem, obvykle okolo 37. týdne. Těhotenství jednovaječných dvojčat, která jsou uložena pouze v jednom vaku plodových obalů, se musí ukončit vždy císařským řezem ještě o zhruba týden až dva dříve.
Jaké mohou být výhody a komplikace přirozeného porodu dvojčat?
Oba plody bývají menší než plod u jednočetného těhotenství, takže nepoměr mezi velikostí hlaviček a pánví bývá raritní. Na druhou stranu v důsledku nadměrného roztažení dělohy může někdy docházet k její oslabené funkci během porodu i po něm. Někdy je proto potřebné stahování dělohy posílit. Po porodu nedostatečně stažená děloha může vést k většímu poporodnímu krvácení. Během přirozeného porodu je více ohrožený druhý plod. Po porodu prvního plodu se děloha částečně stáhne, to vede ke zhoršení průtoku krve a živin druhému plodu, kterému v tuto chvíli může chybět kyslík. Proto intenzivně sledujeme ještě neporozený plod a aktivně přistupujeme k jeho porodu.
Dobrou zprávou je, že dvojčata se dají velice úspěšně kojit, je možné se naučit kojit dvojčata v tandemu, tedy obě najednou.