Pryč jsou doby, kdy neonatologové především zajišťovali dýchání předčasně narozeného miminka. V dnešní době se stále více věnují tématu výživy. Ukazuje se totiž, jak podstatná pro správný vývoj nedonošených dětí je. Na téma výživy jsme se podívali s MUDr. Duškem, primářem českobudějovické neonatologie, který se výživě detailně věnuje.
MUDr. Dušek připomíná, že poslední dobou se přístup k problematice výživy významně změnil: „Ještě před několika lety bylo dominantním tématem v neonatologii respirační zajištění předčasně narozených novorozenců spolu s léčbou vrozených infekcí a hemodynamická významnost perzistující Botallovy dučeje[1].“ Novorozenecká úmrtnost (tedy úmrtí do 28. dne života dítěte) je v České republice jedna z nejnižších na celém světě, podle údajů z roku 2018 se drží na úrovni pouhých 1,04 ‰ (bez vrozených vývojových vad). Obrovskou zásluhu na tom mají právě zdravotníci z oboru neonatologie. Primář Dušek k tomu dodává: „Oproti dřívější době nehledíme pouze na to, aby dítě přežilo, ale je pro nás podstatné i to, aby novorozenci, kteří odcházejí domů, měli co nejnižší pozdní morbiditu. To znamená, aby si do života neodnášeli následky předčasného příchodu na svět…“
Enterální versus parenterální
Komplexní systém výživy novorozenců je stěžejním tématem péče o ně. Výživu novorozenců lze rozdělit podle různých kritérií. Základní je rozdělení na enterální a parenterální výživu. Jaký je v nich rozdíl? Enterální, z řeckého enteron znamenající „střevo“, je ta, která prochází trávicím traktem, střevy. Jde tedy o výživu, jež miminko dostává sondou do bříška, nebo o tu, kterou přijímá ústy – ať již při kojení, nebo podáváním z lahvičky savičkou. Parenterální naopak znamená mimostřevní. V případě výživy jde tedy o tu podávanou infuzí.
Zdravotníci volí výživu v závislosti na základních onemocnění novorozenců. Jiné složení a množství stravy než miminko narozené na hranici životaschopnosti bude potřebovat novorozenec narozený v termínu. A ještě jinou výživu bude potřebovat novorozenec s nějakou závažnou diagnózou. Primář Dušek poznamenává: „Je jednoznačně dokázáno, že optimalizace výživy, a to jak po stránce energetické, tak i co se týče makro- a mikronutrientů, hraje významnou roli při ovlivnění pozdější morbidity a mortality. Tedy smrtnosti a nemocnosti.“
Kdy je používána enterální a kdy parenterální výživa?
Základní rozhodování o použití výživy závisí na zralosti trávicího traktu a celkovém stavu organismu.
„Obecně vždy preferujeme podávání enterální stravy,“ poznamenává MUDr. Dušek. Čím méně bude vyvinut trávicí trakt, tím větší bude množství parenterální stravy. Dalším faktorem, podle kterého lékaři rozhodnou, je aktuální stav organismu miminka a také eventuální přítomnost přidružených onemocnění. Těmi, které hrají roli, mohou být poruchy pasáže (neprůchodnost střev, pozn. redakce), infekce nebo třeba vrozené vady trávicího traktu.
Parenterální výživa
Při podávání parenterální výživy, tedy té, kterou miminko dostává pomocí infuzních výživových roztoků do žíly, musí lékaři často sáhnout k zavedení centrálních žilních katétrů, a to právě z důvodu značně vysoké koncentrace osmoticky aktivních látek v roztoku (osmoticky aktivní látky ve vysoké koncentraci mohou poškodit cévní stěnu tenkých žil – pozn. redakce). Co se týká roztoků pro infuzní výživu, je v současnosti trendem standardizace z důvodu eliminace možných chyb vznikající při vlastní přípravě infuzí – výživových směsí. U licencovaných směsí je zaručeno dodržení kompatibility roztoků. Možný nepřesný a chybující lidský faktor je tak významnou měrou eliminován – přeci jen při přepisu nebo samotné přípravě roztoků mohou vznikat chyby způsobené právě lidským faktorem.
Výhodou je i dodržení maximální hygieničnosti a minimalizace přenosu infekce na předčasně narozené novorozence, jejichž imunita není ještě schopna eventuální nákaze čelit. Pan primář popisuje, se kterými roztoky mají na jeho oddělení dobrou zkušenost: „Nám se velmi dobře osvědčily produkty firmy Baxter, jejichž složení navrhl prof. Jacques Rigo z Belgie,“ a popisuje, proč právě tyto používají: „Ve studiích je prokázáno, že při používání těchto firemně připravených roztoků dochází k lepším váhovým přírůstkům, a tím k eliminaci sekundární hypotrofizace, tedy zaostávání v růstu, která vzniká při nedostatečném energetickém příjmu po narození.“ Díky vysokoenergetickému a nízkoobjemovému složení infuzních roztoků je možnost dosáhnout optimálního energetického příjmu i při dodržení požadovaného objemu výživy.
Enterální výživa
Kojení, resp. výživa novorozenců mateřským mlékem je v dnešní době standardem a preferovanou možností. Analýzu mateřského mléka matek předčasně narozených dětí provádí zdravotníci rutinně. Dělá se v analyzátorech na odděleních a stanovuje se během ní množství cukrů, tuků, bílkovin a energetická hodnota mléka. Mateřské mléko dostává nezralé miminko pomocí výživové žaludeční sondy. „Primárně používáme vlastní mateřské nepasterizované mléko. Nemá-li ho žena dostatek, dostane miminko pasterizované mléko dárkyň. Pokud nám při hodnocení stavu výživy a příjmu vychází nedostatečný příjem energie nebo jen jednotlivých složek výživy, můžeme adekvátně zasáhnout. Do používané výživy umíme přidat proteiny, tuky, vitamíny, vápník, fosfát, zinek…“
V případě, že miminku nemůže být podáno mléko jeho vlastní mámy, zdravotníci vybírají optimální mléko konkrétní dárkyně přesně pro určitého pacienta, maličké miminko v inkubátoru. Mléko dárkyň je uloženo v tzv. mléčných bankách, které jsou při některých perinatologických centrech.
V některých státech je k dispozici dokonce speciální průmyslově vyrobený koncentrovaný roztok z mateřského mléka dárkyň. Například v Texasu, kde je používán již 10 let, s ním mají ty nejlepší zkušenosti. Proč je tolik vhodný? Na rozdíl od standardně používaných koncentrátů neobsahuje bílkovinu kravského mléka. To je důvod, proč je mnohem lépe tolerován nezralým gastrointestinálním traktem těžce nedonošených novorozenců. V Česku je zatím bohužel nedostupný, ale časem jej jistě budou moci zdravotníci používat i pro naše nedonošeňátka.
Proč je výživa tak podstatná?
„Například oční onemocnění retinopatie je svázána s energetickým příjmem v prvních týdnech života rizikových novorozenců,“ uvádí příklad primář Dušek. Ukázalo se také, že výskyt retinopatie nedonošených významně ovlivňuje množství vitamínu A. „Tento vitamín je podstatný i při vzniku bronchopulmonální dysplazie[2],“ dodává k potřebě vitamínu A.
Jiný prvek – zinek – je zase svázán nejen s výskytem již zmiňované bronchopulmonální dysplazie, ale také s výskytem nekrotizující enterokolitidy a vliv má také na imunitní systém. Vitamín D je velmi významným faktorem ve fungování imunity, formuje imunitní odpověď. Pan primář říká: „Nalezli bychom řadu dalších příkladů, jež potvrzují tvrzení, že výživa novorozenců je zcela klíčovým prvkem při péči o ně.“
Jak lékaři poznají, že je výživa miminka správná?
Nejpodstatnějším hodnoticím kritériem správně nastavené výživy je sledování růstové křivky. Tedy váha, délka, ale i obvod hlavy jsou jasným ukazatelem stavu výživy novorozence. „My zdravotníci k potvrzení správně nastavené výživy používáme biochemické ukazatele,“ upřesňuje MUDr. Dušek. Jednotlivé ukazatele upozorní na eventuální deficit jednotlivých důležitých prvků, jakými jsou vitamíny, minerály a další. „V doktorské řeči: Je například potvrzeno, že klesající hladina urey je v přímé souvislosti s nedostatkem proteinů,“ pokouší se pan primář vysvětlit, jak to funguje, a pokračuje: „Využíváme třeba i monitorace kalcio-fosfátového metabolismu, stanovujeme hladinu vitamínu D… A velmi důležité jsou také hladiny tuků, tzv. lipidové spektrum. No, a samozřejmě i hladina jaterních enzymů, které mají vypovídající hodnotu především o funkci jater. Tím zpětně dokážeme kontrolovat toleranci zvolené výživy.“
Hypotrofičtí novorozenci: Ta nejmenší miminka
Zvláštní skupinou, která se vymyká doporučeným příjmům živin, jsou novorozenci s diagnózou dle mezinárodní klasifikace P.05.0. Jde o miminka tzv. hypotrofická, tedy ta, která mají nižší hmotnost, než by odpovídalo jejich gestačnímu stáří. Příčinou může být preeklampsie matky, ale i jiné poruchy, které vedou k omezení příjmu živin pupečníkem. Miminko v břiše neroste, jak by mělo, má nižší hmotnost – ale podstatné je, že má i jinak nastavený metabolismus. „Tito novorozenci mají po porodu velmi nízké hodnoty krevních cukrů, potřebují proto vyšší dodávku sacharidů. U novorozenců narozených nad 35. gestační týden můžeme zvolit jako primární aplikaci malé množství gelu s obsahem cukrů, abychom snížili množství podávaných infuzí glukózy. Často je ale nutné jim dodat sacharidy také pomocí infuze, pokud toto nedostačuje nebo se jedná o novorozence narozené v mladším gestačním týdnu,“ popisuje pan primář specifikum péče o tato miminka a pokračuje: „Společným rysem u této skupiny bývá výskyt trombocytopenie[3], leukopenie[4] či snížená imunita. Velmi často dochází k zajímavému jevu – po tendenci k počátečním hypoglykemiím nastávají naopak obtíže s tolerancí cukrů a postižení často potřebují substituci inzulinem. Nezřídka je zaznamenána tendence k rozvoji závažných hypofosfatemií[5], jež vyžadují agresivní substituci fosfáty, zvlášť v prvních dvou týdnech života.“
Fungování metabolismu u těchto novorozenců velmi připomíná fungování metabolismu lidí s mentální anorexií. Při nedostatku fosfátů (hypofosfatemii) hrozí, že dýchací svaly nebudou dostatečně silné. Pan doktor lékařsky vysvětluje další možné problémy, které hypotrofie může přinést: „Hrozí také porucha dechového centra v mozku, posunutí disociační křivky pro hemoglobin, a tím zhoršení uvolňování kyslíku z hemoglobinu a následně periferní ischemie s tvorbou laktátové acidózy, snížení srdeční kontraktility, vznik arytmie, delší doba pobytu na dýchací podpoře.“
Výživa hypotrofických novorozenců probíhá podle jiných vzorců, než je tomu u dětí se správnou porodní váhou – tedy těch, které v děloze netrpěly nedostatkem výživy a jejich růst probíhal správně, bez významného zpomalení.
Způsoby provádění nutričních kalkulací
Je velmi obtížné nastavit výživu tak, aby splňovala všechny atributy, které jsou doporučovány. V posledním desetiletí se podařilo vytvořit počítačové programy umožňující počítat výživu za standardních podmínek, ale i zcela individuálně. Výstupem pro konkrétní dítě je složení výživy, přičemž je kalkulováno s každým mililitrem, který novorozenec obdrží, ať formou parenterální, nebo enterální. Primář Dušek vysvětluje: „Co se týká enterální stravy, máme možnost provádět analýzu mateřského mléka a stanovovat jeho složení u konkrétní matky či dárkyně. Následně provádíme optimalizaci enterálního příjmu, miminku podáváme právě mateřské mléko jeho matky.“ Pokud novorozenec mateřské mléko toleruje, zdravotníci mají možnost zcela individuálně doplnit chybějící prvky, tedy makronutrienty, stopové prvky, minerály a vitamíny.
Speciální programy nutričních kalkulací pro novorozence
Jedním ze sofistikovaných je program Nutrium. Ten umožňuje v co největší míře eliminovat chyby vznikající při tvorbě výživy pro konkrétního pacienta. Program je rutinně používán ve všech neonatologických centrech ve Švédsku a ve více než osmi zemích světa jej používají v některých nemocnicích. Používají ho lékaři v Rakousku, Velké Británii, USA, Spojených arabských emirátech, Německu, Dánsku, Novém Zélandu a v Českých Budějovicích v České republice. Primář Dušek vysvětluje, proč je pro něj program Nutrium ten správný: „Pomáhá nastavit výživu, ale současně umožňuje i zpětnou statistickou analýzu pro měření úspěšnosti léčby, provádění studií, ovlivnění příjmu v provázanosti na pozdější morbiditu.“
Neonatologie: Laboratoře pro míchání toho nejlepšího
Proč je tolik důležité hledět na správné složení výživy podávané předčasně narozeným miminkům? „Naši malí pacienti potřebují energetický příjem na kilogram tělesné hmotnosti rovnající se elitním sportovcům Tour de France se zohledněním specifických požadavků u každého daného jedince. Naším cílem je, aby při propuštění domů měly děti váhovou křivku, která odpovídá novorozencům stejného korigovaného stáří, aby si je mohli rodiče odnést v co nejlepším zdravotním stavu a při kontrolách ve vývojových ambulancích jsme je neodlišili od dětí narozených v termínu.“ K tomu může pomoci právě stanovení nutričních kalkulací a optimalizace parenterální a posléze, když je to možné, i enterální výživy. „Dnes jsme se na neonatologiích posunuli na úroveň malých laboratoří, které provádějí značné množství testů, než připraví požadovaný přípravek na míru,“ uzavírá vysvětlení primář Dušek.
V Českých Budějovicích se vydali novou cestou
Použití systému nutričních kalkulací a nízkoobjemových roztoků u nedonošených novorozenců je v dnešní době nezbytností. Ve Francii mají přechod na tento systém již za sebou, začali s ním v roce 2013 na národní úrovni. Na národní úrovni došlo ke změně nutričního systému nedonošených novorozenců i ve Švédsku a v mnoha dalších státech tato změna právě probíhá. Příkladem z nejbližšího okolí je Německo, kde tato změna probíhá pod vedením prof. Fuchse.
„Abychom mohli porovnat stav výživy a další faktory s ní spojené, vytvořili jsme standardizovaný systém porovnávání novorozenecké péče na našem oddělení,“ říká k tomu primář Dušek. Základ systému převzal ze Švédského neonatologického registru, což není náhoda – právě v této severské zemi působil pan primář dlouhodobě předtím, než zakotvil v nemocnici na jihu Čech. „Půjčka švédského systému nám umožňuje porovnávat data i při neexistenci dostupných dat v českém registru. U nás na oddělení víme přesně, kolik dětí potřebovalo inzulin, délku jednotlivých způsobů ventilační podpory, použití kortikoidů pro těžkou bronchopulmonální dysplazii, délku klokánkování již od prvních hodin, kdy bylo dítě poprvé s matkou na společném pokoji, data umožňující kvantifikovat růst dětí během hospitalizace, přidružené komplikace, délku podávání antibiotik, frekvenci použití jednotlivých nitrožilních vstupů i s délkou použití a ještě mnoho dalšího. Data slouží k optimalizaci péče a stanovení efektu dané změny,“ vysvětluje pan primář. Výstupní data budou použita k monitoraci dalších výsledků a postupů péče o miminka v českobudějovické porodnici. Pro tvorbu tohoto registru byl dokonce vytvořen celý tým, který má za úkol ho dále rozvíjet. Porovnávání údajů a dat je uskutečňováno jak v rámci
samotného oddělení, tak i v rámci literatury. V současné době jsme navázali i kontakt s partnery z Německa, kde se v rámci grantového projektu vytváří Evropský registr léčby retinopatií. „Nejdůležitějším pro zhodnocení růstu bylo porovnání změn váhové křivky v průběhu hospitalizace novorozenců. Zde jednoznačně došlo ke zlepšení váhové křivky a zamezení sekundární hypotrofizace, tedy zaostávání v růstu. Tato data jsou již připravena k vytvoření mezinárodní publikace, kterou připravujeme se švédskými partnery z Univerzitní nemocnice v Umeĺ,“ popisuje pan doktor dílčí výstup jejich malého výzkumu a pokračuje: „V našem projektu jsme potvrdili závěry mezinárodních studií. Dosáhli jsme také optimalizace nastavení výživových parametrů.“
Časná morbidita byla pozitivně ovlivněna. Zároveň dle dostupných údajů nedošlo ke zvýšené finanční zátěži celého oddělení. „Došlo sice k navýšení ceny za nutriční roztoky a výživový program, ale současně jsme ušetřili velmi významnou částku díky omezení finančně náročných léků, které jsme dříve museli pacientům podávat. To dáváme do souvislosti právě s optimalizací režimu tekutin při kalkulaci výživy.“ Velkým úspěchem je také to, že došlo k významnému snížení nutnosti farmakologického i operačního řešení perzistující Botallovy dučeje.
Budoucnost neonatologie je ve výživě
Je jasné, že další zkvalitňování neonatologické péče se neobejde bez sofistikovaných a standardizovaných postupů. Zejména výživa je a stále bude významným aspektem. Ukazuje se, že systém využívající nutriční program, používání vysoce koncentrované, nízkoobjemové roztoky a individualizovaná fortifikace založená na analýze mateřského mléka se stanou nezbytností v neonatologické péči. Primář Dušek uzavírá náš pohled do budoucnosti: „Na řadu jistě přijdou i proteinové suplementy na bázi mateřského mléka. My se snažíme ještě s dalšími partnery, z oblasti českého vysokého školství, výzkumných ústavů, ale i businessu, o vyvinutí některých doplňků, které by byly i cenově více dostupné našim dětem, současně se podílíme na hlubším zkoumání složení mateřského mléka a odlišnostech u jednotlivých matek. Plánů máme mnoho a vydalo by to na samostatné číslo našeho časopisu.“
[1] Otevřená Botallova tepenná dučej je vrozená vada srdce, při které nedošlo k uzavření Botallovy tepenné dučeje. To je céva, která spojuje plicnici a aortu a je důležitá v krevním oběhu plodu v době, kdy je v děloze. Tehdy umožňuje obcházet krevní oběh plícemi zkratem z plicnice do aorty. U zdravých donošených novorozenců dochází krátce po porodu k funkčnímu uzávěru dučeje. Selhání uzávěru a přetrvávání této fetální spojky se nazývá otevřená či perzistující tepenná dučej a děje se tak často u předčasně narozených miminek. Otevřená dučej může být různě široká a dlouhá a podle toho je široké spektrum závažnosti příznaků od náhodného šelestu až po projevy těžkého akutního srdečního selhání.
[2] Bronchopulmonální dysplazie je termín, který se používá pro přetrvávající plicní příznaky, jež se velmi často vyvíjí u velmi předčasně narozených dětí (narozených před 32. týdnem těhotenství), které bývají léčeny kyslíkem a mechanickou ventilací.
[3] Trombocytopenie je snížené množství trombocytů v krvi. Je důsledkem nerovnováhy mezi tvorbou a zánikem trombocytů.
[4] Leukopenie neboli leukocytopenie je pokles počtu leukocytů v periferní krvi pod fyziologickou mez.
[5] Hypofosfatemie je stav s nízkou koncentrací fosfátu v plazmě. Klinicky se může hypofosfatemie projevit jako svalová slabost.
Napsat komentář